男，60岁
肺癌；亚型-肺鳞癌；分期-T4N2M1Ⅳ期；基因突变-无；转移情况-脑转移
放疗-胸部原发肿瘤病灶和脑部转移病灶同时单纯放疗，免疫-阿替利珠单抗
放疗每七天一个周期，共六个周期。第一次放疗后（年12月8日）配合阿替利珠单抗免疫治疗，长期门诊随诊。
1次抗PD-1单抗免疫治疗及放疗后，复查胸部CT检查示，肿瘤病灶稳定(病灶缩小体积25%)，病情稳定
初识患者
许先生找到我问“医生，我最近一个月经常头痛，而且持续时间比较长，开始我还以为是工作太累了，最近休息了两天还是没有好转。”我安慰他“你别着急，我给你检查一下，之前出现过头痛吗？有没有发热啊？”他回答我“之前不会头痛，也没有发热。”
我给许先生查体发现：全身皮肤黏膜无出血点。头颅无明显异常，两肺呼吸音粗，无干湿性啰音，心律齐，腹部软，无明显肝脾肿大，未触及肿块，四肢活动正常。
行胸部CT示：左上肺占位性病变伴随纵隔淋巴结转移，肿物大小约为4.5*7.1cm；行头颅MRI提示：左上肺鳞癌并脑转移，行支气管镜活检病理提示：肺鳞癌，T4N2M1Ⅳ期。行基因突变检测示：表皮生长因子受体（EGFR）基因突变阴性。因此我考虑诊断为左上肺鳞癌伴随脑转移，T4N2M1Ⅳ期。
治疗过程
许先生做完一系列的检查后，我找到许先生的儿子进行沟通“通过纤维支气管镜活检，目前已经确诊许先生是晚期肺癌。肺癌是发病率较高的恶性肿瘤之一，目前缺乏有效治疗，其预后差。放射治疗作为较有效的治疗方法，我建议先行胸部原发肿瘤病灶和脑部转移病灶同时单纯放疗，胸部放疗剂量为60Gy/0F，脑部50Gy/25F，然后再予以使用程序性死亡蛋白1(PD-1)抗体阿替利珠单抗免疫治疗，目前不考虑化疗。
通过控制和关闭T细胞免疫应答的抑制机制即为免疫检查点，从而达到免疫检查点抑制剂(ICB)如阿替利珠单抗抗肿瘤治疗的目的。在控制肿瘤细胞生长方面起主要免疫作用的是T淋巴细胞，所以针对T淋巴细胞免疫检查点的抑制剂如阿替利珠单抗可以有效且快速的抑制肿瘤。但是随着免疫治疗的推广，其不良反应越来越受到大家的重视。T淋巴细胞抑制性通路可以被免疫检查点抑制剂阻断，阿替利珠单抗不仅能特异性作用于肿瘤细胞，还可作用于正常细胞导致自身正常免疫反应增强。因为免疫耐受失衡，自身免疫样炎症反应可以累及全身各系统，称之为免疫相关副反应(irAEs)。所以在使用阿替利珠单抗时，需密切检测许先生症状、体征及辅助检查的变化，对比基线症状和数值，及早发现和干预副反应的发生。”
许先生的儿子问道“那阿替利珠单抗免疫治疗会产生什么副反应呢？”
我回答他“免疫检查点抑制剂可诱发不同程度irAEs的发生，阿替利珠单抗可能会造成特发性血小板减少性紫癜，引起局部出血。Birtas等[1]检测67例特发性血小板减少性紫癜患者和21名健康对照者的血清提示，血清可溶性PD-1和可溶性程序性死亡因子配体-1(PD-L1)在ITP患者中均降低，和血小板计数存在着正相关，没有PD-1抑制监管，持续激活的T细胞可能会导致ITP的炎性反应。因此许先生在应用阿替利珠单抗免疫治疗期间，一定要定期监测血常规及骨髓细胞学检查。若许先生出现局部出血的症状，立即告知医护人员进行止血治疗。”
年12月2日，许先生开始接受第一次放疗，每七天一个周期，共六个周期。第一次放疗后（年12月8日）配合阿替利珠单抗免疫治疗。
图为许先生治疗期间血常规变化情况
治疗效果
在治疗期间，许先生多次查体未见异常:鼻腔内无出血，口腔无异常，未见皮肤瘀斑，无明显皮疹和皮肤瘙痒不适，无皮肤毛细血管增生，无消化道和呼吸道出血。1次抗PD-1单抗免疫治疗及放疗后，复查胸部CT检查示，肿瘤病灶稳定(病灶缩小体积25%)，无明显超进展现象；复查血肿瘤标志物各项指标明显降低。许先生放疗结束，复查血常规未出现血小板异常，肿瘤病灶消退，病情稳定。
患者日常生活中的注意事项
1.许先生外出注意佩戴口罩，疫情期间做好防护措施，尽量减少外出，同时避免前往雾霾严重的地区。2.许先生注意饮食均衡，每天摄入适量的蛋白质、维生素、碳水化合物等，可以多喝牛奶、鸡肉、脐橙、米面等。.许先生注意每6医院复查。
医生感悟
许先生使用PD-1抗体前1个月未进行任何化疗，只接受放射治疗，对于此剂量放疗尚未见相关报道引起IV度骨髓抑制，因此许先生只需要在免疫治疗期间监测血常规，值得庆幸的是，许先生在治疗期间未出现异常现象，顺利完成全周期的放疗及免疫治疗，最终恢复健康。
通过本次案例，我有以下的感悟：许先生在抗癌过程中不断磨炼，磨炼这回事情，就如同风雪中的梅，愈冷愈开花。因此，癌症患者在治疗过程中固然是难挨的，但治疗过程愈是坎坷，结局愈是安然。愿癌症患者历尽千帆，积极尝试免疫治疗，归来仍傲然。
