干湿啰音

注册

 

发新话题 回复该主题

发热及双肺弥漫性磨玻璃影 [复制链接]

1#
白癜风的治疗 http://pf.39.net/bdfyy/jdsb/190423/7082970.html

本文原载于《中华结核和呼吸杂志》年第3期

患者男,23岁,主因"间断发热、咳痰、气短10d"于年12月7日入院。患者10d前开始间断出现发热、咳嗽、气短,体温最高39.7℃,无畏寒及寒战。我院门诊查外周血白细胞计数9.0×/L,中性粒细胞占81%,ESR为35mm/1h,C反应蛋白为15mg/L。X线胸片示双下肺少许渗出影(图1)。遂以"肺部感染"收住我院感染疾病科。既往史:18年前曾患肺结核,已愈;3个月前因"发热、皮疹、肝功能损害",皮肤病理诊断为复发性非化脓性结节性脂膜炎(Weber-Christian病),予泼尼松治疗,起始剂量60mg/d,治疗1个月后上述症状消失,其后逐渐减量至目前40mg/d。无吸烟及药物过敏史。体格检查:体温37.9℃,血压/90mmHg(1mmHg=0.kPa)。满月脸,面色偏红,面部及前胸后背皮肤可见多发毛囊炎状红点,胸廓无畸形,双肺呼吸清,未闻及干湿啰音,心律齐,无杂音,腹平软无压痛,肝脾肋下未及,双侧大腿内侧可见非对称性陈旧皮疹及色素沉着,未见肝掌、蜘蛛痣。血气分析:pH值7.,PaO2为55.3mmHg,PaCO2为30.4mmHg,吸入氧浓度(FiO2)为21%。

初步诊断:肺部感染、Ⅰ型呼吸衰竭、Weber-Christian病。辅助检查:痰涂片抗酸染色阴性,痰培养阴性,纯蛋白衍生物(PPD)试验阴性,支原体、衣原体、军团菌抗体均阴性。凝血指标正常,降钙素原阴性。肝肾功能正常,外周血CD4淋巴细胞计数×/L,血清乳酸脱氢酶(LDH)为IU/L,巨细胞病毒(CMV)和EB病毒核酸定量阴性,HIV阴性。胸部CT显示双肺弥漫性磨玻璃影(图2,图3,图4)。遂行支气管镜检查:支气管分泌物抗酸染色及细菌培养均阴性;BALF细胞学分类:巨噬细胞为35%,淋巴细胞为47%,中性粒细胞为18%;含铁血黄素染色阴性,六胺银染色(GMS)可见大量肺孢子菌包囊(图5);BALF巨细胞病毒核酸定量阴性,肺孢子菌核酸定量阳性。

诊断为肺孢子菌肺炎,遂予磺胺甲噁唑/甲氧苄啶(SMZ/TMP)1.5g1次/6h,3d后患者体温恢复正常,SMZ/TMP疗程共21d,复查胸部CT,肺部病变基本吸收(图6,图7,图8)。其后予SMZ/TMP片0.5g/d口服预防,待患者泼尼松减量至20mg/d以下时,停用SMZ/TMP。随访1年患者无复发。

讨论

本患者基础病为Weber-Christian病,在应用免疫抑制剂治疗后3个月后出现发热、气短等症状,并伴有Ⅰ型呼吸衰竭,X线胸片显示双下肺渗出影,胸部HRCT表现为双肺弥漫性磨玻璃影,因此考虑为肺孢子菌肺炎或巨细胞病毒等特殊感染,而BALF中发现大量的肺孢子菌包囊,肺孢子菌核酸定量检测阳性,证实了肺孢子菌肺炎(pneumocystispneumonia,PCP)的诊断。

PCP主要发生于免疫功能低下的人群,特别是外周血CD4+细胞/mm3的患者,是AIDS患者最常见的机会性感染之一[1]。近年随着糖皮质激素和细胞毒性药物的广泛应用、肿瘤放化疗以及各种器官移植的迅速开展,非AIDS免疫抑制患者PCP的发生率明显升高。非AIDS免疫抑制宿主的PCP起病急,进展快,一般伴有发热、干咳、呼吸困难等症状,最终导致呼吸衰竭,常常需要机械通气,病死率极高。体格检查肺部阳性体征少,或可闻及少量散在的湿啰音[2]。

PCP的X线胸片常表现为双肺弥漫性渗出性病变,并由肺门区向肺野周围发展,最终累及双侧全肺。胸部CT在早期表现为弥漫性磨玻璃影(GGO),此时X线胸片可为阴性,是少数"胸片阴性的肺炎"之一;随着病情的进展,在弥漫性GGO的基础上可出现斑片状实变,晚期则出现广泛的双侧肺实变。部分患者可出现囊性病变及自发性气胸[3]。

PCP虽然有较为特异的影像学表现,但确诊需要相应的病原学和病理学检查。(诱导)痰、BALF或肺活检标本经六胺银染色镜检发现肺孢子菌包囊即可确诊PCP。咳痰标本的阳性率不到20%,诱导痰可提高至50%,BALF则高达%,一般不需要肺组织活检。PCR是诊断PCP最敏感的方法,无论痰液还是BALF标本,敏感度和特异度都很高,尤其适合不能耐受支气管镜检查的重症患者[4]。

PCP治疗药物首选SMZ/TMP(0.1g·kg-1·d-1),疗程21d,如果合并呼吸衰竭,需静脉用药,同时加用糖皮质激素。磺胺药物过敏患者可行脱敏治疗或选用克林霉素+伯氨奎,棘白菌素类抗真菌药物如卡伯芬净也有一定的疗效[5]。在PCP的早期阶段治疗,效果良好,如果延误诊治,病死率极高[3]。

参考文献(略)

(收稿日期:-12-11)

(本文编辑:吕小东)

预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇
分享 转发
TOP
发新话题 回复该主题