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一例高龄外伤合并气性坏疽患者的护理 [复制链接]

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一例高龄外伤合并气性坏疽患者的护理

韦亚红梁佳音李飞侠周凤吉

中华现代护理杂志,,22(34):-.

气性坏疽是一种由梭菌属细菌引起的严重急性特异性感染,多由创伤引起,发病急、进展快、病死率高[1],是外伤中特异性感染发展最快、最严重的并发症之一。梭菌属细菌是一类革兰阳性厌氧菌,呈杆状,又名梭状芽孢杆菌,以产气荚膜梭菌为主,其次为诺梭菌和败毒梭菌,还有溶组织梭菌、索氏梭菌等,通常为多种病原菌的混合感染[2]。早期诊断主要从临床表现结合伤口分泌物涂片:有开放性创伤史,局部肿胀迅速、剧痛、触摸有握雪感和捻发音、皮肤肌肉组织变色坏死、有臭味、有发热/心率快/血压下降等全身中毒症状、伤口内的分泌物中找到革兰阳性粗大杆菌[3],临床可诊断为气性坏疽。医院中气性坏疽虽已不多见,但该病发病急、进展迅速,预后差,特别是儿童和老年人,若早期不能及时诊断并进行有效的治疗,常可危及生命。医院手外科年7月27日收治1例75岁左下肢外伤合并气性坏疽的患者,经早期诊断,及时行左下肢膝上开放性截肢术,得以挽救生命,现将护理体会报道如下。

临床资料

患者男,75岁,因"左下肢外伤2d,发热、疼痛、皮肤坏死1d"于年7月27日入院。入院生命体征:T38.5℃,HR~次/min,R35次/min,BP90/60mmHg(1mmHg=0.kPa),SpO%~92%,尿量少,意识尚清楚。查体见:左下肢由腘窝以下肿胀明显,左膝前下方可见约2cm皮肤破损,有较多浆液性渗出,左足背大面积皮肤坏死,左内踝可见张力性水泡,左足背动脉搏动未触及,左足及小腿组织按压握雪感明显。实验室检查:中性粒细胞(ENUT%)89.7%,WBC7.07×L,RBC3.68×/L,血细胞比容(HCT)0.,血红蛋白(Hb)g/L,凝血酶原时间(PT)16.3s,凝血酶原活动度(PA)56%,凝血酶原比值(R)1.54,活化部分凝血酶原时间(APTT)40.5s,纤维蛋白原含量(FIB)4.03g/L,尿素氮(BUN)7.7mmol/L,肌酐(CREA).5μmol/L,钙(Ca)2.06mmol/L,二氧化碳(CO2)16.7mmol/L,血糖(GLU)6.69mmol/L。患者年龄大,感染较重,存在酸中毒,感染性休克,病情发展迅猛,高度怀疑气性坏疽。将患者安置在隔离病房,急诊全身麻醉下行左足扩创、左小腿切开减张术。术中见左小腿广泛肌肉组织坏死,呈熟肉状,无血运,且肌肉组织及皮下组织间隙有气泡冒出,送检细菌图片见革兰染色阳性杆菌,可确诊气性坏疽,经家属同意行左大腿膝上开放性截肢术。患者术后HR~次/min,BP90/60mmHg,R35次/min,SpO%,合并贫血、低蛋白血症、支气管周围炎,经精心治疗和护理,于8月7日在全身麻醉下行左大腿截肢残端修整术,于8月13日出院。

讨论

(1)全身支持治疗,严密监测生命体征。本病例为75岁高龄患者,由于大量外毒素进入血液循环,全身中毒症状较重,出现多种合并症。术后BP为90/60mmHg,HR~次/min,持续面罩吸氧状态下SpO%~90%,R35次/min,尿量少,ENUT%为80.4%,WBC为5.28×/L,RBC为2.56×/L,HCT为0.,Hb为34.7g/L,总蛋白37.6g/L,白蛋白19.7g/L,球蛋白17.9g/L。全身支持治疗,给予羟乙基淀粉、醋酸钠林格、复方氨基酸、脂肪乳等静脉高营养,及人血白蛋白、红细胞悬液、新鲜血浆,以纠正低蛋白血症、贫血、水及电解质平衡失调等症状。纠正低氧,抗炎、化痰等对症支持治疗,使用胃黏膜保护剂,预防应激性溃疡。加强病情观察,严密监测生命体征,持续心电监测,注意患者呼吸及神志变化,给予持续高流量吸氧,氧流量4~6L/min,以提高血氧饱和度。观察尿量、尿液的颜色、性质及体温的变化,制定严密的护理计划,做好护理记录,准确记录24h出入量。术后第4天HR60~70次/min,SpO%,BP~/60~70mmHg,R24次/min,生命体征逐渐平稳,尿量增加。

(2)创面的观察及护理。严密观察渗血渗液情况,渗出的量、气味,伤口皮肤周围颜色及周围组织的病变情况,残端的肿胀状况,局部皮肤温度、感觉、血运情况等。避免伤口局部受压,保护新鲜肉芽组织。每日配合医生换药,清除坏死组织,反复用0.9%氯化钠溶液、3%过氧化氢溶液、碘伏(有效碘含量mg/L)冲洗创面,顺序为碘伏-0.9%氯化钠溶液-3%过氧化氢溶液-0.9%氯化钠溶液-碘伏。给予患者截肢创面局部高流量氧气(6L/min)吹入,在创口周围制造一种富氧环境,抑制气性坏疽杆菌的生长繁殖及外毒素的产生,以促进创面愈合。告知患者家属的用氧注意事项,不能自行调节氧气流量及氧源周围不能有火源和高温物体等。

(1)病室温湿度适宜,保持床单及患者皮肤的清洁和干燥。患肢创面未缝合渗出较多,且每日换药冲洗,因此床单元有污染时要随时更换床单被套。

(2)患者持续高热每小时监测体温1次,及时给予药物及物理降温,发热时患者出汗较多,要注意保暖,及时为患者更换衣服。

(3)长期留置导尿,保持尿管通畅防脱出,每日做尿道口护理。

(4)合理膳食,加强营养,增加机体抵抗力。鼓励患者多饮水、多进高蛋白、高热量易于消化的食物,禁食冷硬、辛辣等刺激性食物。

(5)患者长期卧床,活动受限,每2小时为其翻身1次,按摩受压部位,促进局部血液循环,骶尾部间断性应用美皮康(15cm×15cm)贴膜,防止压疮。

(6)由于患者开放性截肢,每日换药冲洗,疼痛明显,持续的疼痛会导致心率过快、血压升高、氧耗增加、组织灌注不足、焦虑、谵妄等不良生理心理反应[4],导致病情加重。给予留置自控镇痛泵1枚,72h间断给药,影响睡眠时适当应用镇静剂。与患者多沟通、多交流,转移其注意力,对截肢术后出现的患肢幻觉痛,给予心理疏导,使患者在精神上得到安慰。

良好的沟通和知情告知是治疗成功的前提,安抚患者和家属的负性情绪、做好家属的健康宣教,取得家属的支持和配合极为重要。患者虽年龄较大,但自觉身体素质较好,对疾病的严重性持怀疑态度,对截肢极度恐慌、烦躁不安,常自感左小腿或左足疼痛。产生恐惧、焦虑等一系列不良情绪主要是其对预后未知[5]。护理人员详细了解患者心理状况,耐心向患者讲解疾病的相关知识及截肢的紧迫性,让其理解截肢是为了挽救生命。让患者直接注视残肢,了解其感受,使其接受这一事实。老年患者常存在固执猜忌、依赖他人的心理特点,需要更多家庭、社会的呵护,家庭是其重要的支持来源。与家属共同努力完成对患者的心理支持,调动其自身能动性,配合治疗。经过护理人员个性化心理护理包括认知干预、情绪干预、感觉干预、行为干预、家庭干预等,有效地改善了患者的不良情绪,能够积极配合医生治疗,加速了康复。

(1)保持呼吸道通畅,预防肺部感染。患者术后呼吸困难,面罩吸氧状态下SpO%,有痰,听诊双肺可闻及干湿啰音,胸部CT右肺上叶炎症,合并支气管周围炎。予抗感染、祛痰、改善通气、解除支气管痉挛等对症治疗。持续面罩吸氧,鼓励患者多饮水,指导其深呼吸和有效咳嗽,并每1~2小时为患者拍背以促进痰液排出。布地奈德混悬液吸入剂、复方异丙托溴铵溶液3次/d氧气雾化吸入,取半卧位,调节氧气流量适当。雾化吸入时避免发生刺激性咳嗽,注意患者面色及呼吸频率的变化,同时观察有无呼吸困难及血氧饱和度下降等支气管痉挛症状。

(2)预防下肢深静脉血栓的发生。患者长期卧床,活动受限,引导患者做健侧下肢主动功能锻炼,促进静脉回流,不选择下肢血管静脉穿刺输液,患肢残端创面缝合后协助患者逐渐加强功能锻炼,以利静脉回流。预防性应用抗凝药,予低分子肝素钠IU1次/d皮下注射,降低血液黏度。

患者入院后按照传染病收治流程处理,医院感染管理科,规范病区的隔离、消毒及防护工作,根据卫计委《医疗机构消毒技术规范》严格执行消毒隔离制度[3],医疗废物遵循《医疗废物管理条例》的要求进行处置。

(1)单间隔离,标识明显,禁止人员随意进出,限制探视。为患者配置专用治疗车、体温计、血压计、听诊器、监护仪等,并备有洛本清外科洗手消毒液。该患所有废弃物均视为医疗垃圾,置于双层黄色医用垃圾袋封闭后标识清楚,按医疗废物处理程序专人运送,焚烧处理。患者尿液、粪便用0mg/L含氯消毒剂混合搅拌静止2h后倒入厕所流水冲走。

(2)医务人员做好职业防护,手上有破损人员不得进入该病房。接触患者时穿一次性隔离衣,戴双层一次性口罩、帽子、手套、鞋套,离开时在门口脱掉,并用外科洗手消毒液洗手消毒。

(3)净化室内空气,每日开窗通风,空气消毒机2次/d、消毒1h/次。我院病房为中央空调,该病房严禁使用,防止空气交换导致其他患者院内感染。

(4)换药时所用器械如止血钳、医用剪刀等污染严重,采用含氯消毒剂~00mg/L浸泡消毒≥60min,一般诊疗器械采用0~mg/L浸泡消毒30~45min,然后按规定清洗,灭菌。

(5)病房环境表面、物体表面和地面用0.5%过氧乙酸或0mg/L含氯消毒剂擦拭2次/d,有明显污染时,随时消毒。

(6)患者出院病房进行终末消毒。将床垫竖起,床头桌抽屉、柜门打开,采用3%过氧化氢按照20ml/m3气溶胶喷雾,或过氧乙酸按照1g/m3加热熏蒸,关闭门窗24h,之后进行开窗通风,用0mg/L含氯消毒剂擦拭病房物体表面,做物表培养及空气培养合格后方可使用。

引起气性坏疽的梭状芽孢杆菌存在于泥土和人畜粪便中,在空气中不能引起广泛传播,因这类细菌生长繁殖需厌氧环境,但外伤患者一旦感染,病情发展迅猛严重,预后不良,传染性强。发生气性坏疽后,致病菌所产生的大量毒素使感染迅速扩散,8~10h即可使组织发生广泛肿胀和变性坏死,同时毒素被机体吸收后又很快出现全身中毒症状,全身情况可在12~24h内全面迅速恶化[6]。来势凶险、发展快,若不能早期诊断及时诊治,死亡率可达20%~40%[7]。尤其是老年患者,大多合并一种或多种内科疾病,各器官功能出现生理性衰老,心理变化伴随生理功能的减退使某些心理功能出现下降、衰退,机体抵抗力下降,给治疗护理增加了难度。此类疾病易被忽视,护理人员要提高业务知识水平,掌握该病临床特点,以提高治疗效果,减少并发症发生。同时严格执行传染病上报及消毒隔离制度,杜绝院内交叉感染的发生。

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