干湿啰音

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值得精读真武汤三篇 [复制链接]

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一、真武汤治进风流泪

李某,女,38岁。3年前得一病,稍遇风吹,眼泪即不停往下流,2个月前加重,即使不遇风,眼泪也流不停。于11月24日来找我治疗。我告诉她:“去西医眼科看看,是不是泪道不通,很简单的一个小手术,疏通泪道即可。”患者说:“在不同地点看过两次眼科,说泪道通畅的,开了很多西药吃,眼药水点眼,无效不说,反而加重,眼科医生没办法,建议我找中医看看。”

刻诊:来诊时,眼泪汪汪,不时用卫生纸擦拭,精神、饮食尚好,晚上睡觉时有轻度发热,但不敢掀被子,一掀被子就感冒,咳嗽1个多月,吃西药未治愈,脉微而迟,至数56次/分钟,舌淡,苔少而水滑。

辨证:阴盛阳虚,阳虚而不摄阴,以致阴水泛溢,水饮上泛而流泪、咳嗽,晚上轻度发热,属虚阳外浮。

处方:真武汤,去生姜加干姜细辛五味子,温阳利水,止咳化饮;再加龙骨牡蛎治浮阳。茯苓30g,芍药30g,白术20g,炮附片15g,五味子20g,干姜15g,细辛10g,龙骨20g,牡蛎20g。3剂,水煎服,每剂服用2天,日服3次,忌生冷。

1周后前来复诊,咳嗽、夜间发热完全消失,流泪症好了大半,脉象稍有起色,至数62次/分钟。再处以真武汤温阳利水,加龙骨牡蛎,引泛滥之水而归根。

处方:茯苓30g,芍药30g,生姜30g,白术20g,炮附片15g,龙骨30g,牡蛎30g。3剂,水煎服,每剂服用2天,日服3次,忌生冷。

本文摘自《中医传薪录——华夏中医拾珍》,中国科学技术出版社出版

二、真武汤配“治水三法”治疗充血性心力衰竭

作者曹慧、李剑君

赵锡武(年-年),河南省人,当代著名中医学家。自学成才,对《伤寒论》《金匮要略》等古籍的研究,达到了很高的水平。在长期的医疗实践中,形成了善用仲景方术防治疾病的特点和风格;在运用中医药方法系统观察和治疗冠心病、心力衰竭、中风等心脑血管疾病方面,独有专擅。

创新法治心衰

心力衰竭是心血管疾病导致死亡的主要原因,充血性心力衰竭是各种心脏病所引起的严重心功能代偿不全的共同表现。根据多年的经验,赵锡武逐渐摸索出治疗这种疾病的方法,即以真武汤为主方,适当配用“治水三法”。这是赵锡武治疗心脑血管疾病的一项创新。

为什么要以真武汤为主方配用“治水三法”治疗心力衰竭呢?

“治水三法”在中医典籍中早有记载。《素问·汤液醪醴论》有“治水三法”,乃指开鬼门(宣肺发汗,以开上窍)、洁净府(泄膀胱排尿,以利下窍)、去宛陈莝(疏通血脉中之陈腐淤积,使血流畅通),对控制心衰有一定的意义。

且《金匮要略?水气病脉证并治》有先病血后病水名曰“血分”、先病水后病血名曰“水分”之说。故水去其经自下,血去其水自清,可以证明水与血之关系。

但以上述原则为指导,临床中常有“治水三法”齐下,水去肿消后却消而复肿,其故何在?

赵锡武认为,此因水肿为病虽然在水,但根本矛盾是由于心功能不全所造成。“开鬼门”、“洁净府”、“去宛陈莝”只是治水之标,故水消而复肿,所以必须以强心温肾利水之真武汤为主,辅以上述“治水三法”,心肾同治,方能水消而不复肿,以符合治病必求其本之意。

真武汤在《伤寒论》中提到两处。一条是在太阳病篇中:“太阳病发汗,汗出不解,其人仍发热,心下悸,头眩,身瞤动,振振欲擗地者,真武汤主之。”另一条是在少阴病篇中:“少阴病,二三日不已,至四五日,腹痛,小便不利,四肢沉重疼痛,自下利者,此为有水气。其人或咳,或小便利,或下利,或呕者,真武汤主之。”

他提出:心藏神而舍脉,脉为血之府而诸血皆属于心,心欲动而神欲静,一动一静,则心脏一张一缩,不疾不迟,有一定之节律,一息四至谓之无过。血液之流行有恒一之方向,逆流则为病,故曰“神转不回,回而不转乃失其机”。其所以能如此者,由于心阳旺盛,心血充盈,否则血运失常回流障碍,血流瘀积,造成肿胀及腹水。

且心力衰竭在临床上表现的脉和症,多见心肾两虚,宜选用强心扶阳、宣痹利水之真武汤为主方,主要取其壮火制水之意。根据临床实践,赵锡武认为,本方主要在于温阳强心之功效。此方虽属强心扶阳、利水导湿之剂,但单用本方治疗心衰,不如佐以“治水三法”更好。

临床中的三法运用

一是配合“开鬼门”法的运用。鬼门,即汗孔,“开鬼门”即宣肺透表。此法可使肺气得宣,营卫因和,以求“上焦得通,濈然汗出”。其作用部位在肺,故以真武汤为主,配合越婢汤,肺热者配麻杏石甘汤等方。

邓某,女,48岁,年6月15日入院。

患者入院时咳嗽吐白痰,心下痞满,气短心悸,颜面浮肿,尿少,唇轻度发绀,颈静脉怒张,心界向左稍扩大,心率每分钟次,二尖瓣区可闻及级吹风样收缩期杂音。胸部叩诊高度回响,两肺满布细湿啰音。诊为慢性气管炎,阻塞性肺气肿,慢性肺源性心脏病,心衰度。

中医辨证:心肾阳虚,痰湿阻滞,肺气壅塞。宜温阳宣肺,豁痰利湿,用真武汤加“开鬼门”法治之。

处方:附子6克,杭芍9克,白术9克,茯苓12克,甘草9克,麻黄8克,生石膏12克,生姜9克,杏仁9克,白茅根30克,车前子15克(包),大枣5枚(擘)。

上方服3剂后,患者尿量显著增加,下肢浮肿明显减退。5剂后,肿退、咳嗽减轻,故上方加入宽胸理气之品,厚朴6克,陈皮6克。

6剂后,心率减慢,考虑还有胸闷、咳嗽、气短等症,上方去白茅根、厚朴、车前子,加入止咳降气之苏子9克。

再服5剂后咳嗽已止,仅微有气喘,心下稍有痞满,又予厚朴麻黄汤清肺泻热、豁痰平喘之剂。服药1周后,心率每分钟89次,诸症均除,出院返家。

二是配合“洁净府”法的运用。净府,指膀胱。意在行水利尿,使水行肿消,作用在膀胱。若右心衰竭,腹水,严重小便不利,五苓散加车前子15克(包),沉香(后下)、肉桂(后下)各9克。此为真武汤加“洁净府”法。此法的变通方是消水圣愈汤(药味:桂枝汤去芍药加麻黄,附子细辛汤加知母,亦可酌情加用防己等)。

张某,男,54岁,年11月入院。患者咳喘5年,近因感冒咳喘气短不能平卧。入院时,患者息促不能平卧,痰多黏稠,肢肿尿少,心下痞满,腹胀不适,唇紫绀,两肺中下闻及湿性啰音,心率每分钟次,律齐,心界略向左扩大。诊断为慢性气管炎,阻塞性肺气肿,慢性肺源性心脏病,心力衰竭度。

中医辨证:心肾阳虚,痰湿阻滞。用温阳利水、蠲饮化湿之法,方以消水圣愈汤治之。

处方:桂枝9克,甘草9克,麻黄4.5克,黑附片9克,知母9克,防己12克,生姜9克,杏仁9克,大枣6枚(擘)。

患者服后尿量增多,水肿渐消。住院第13天,水肿明显消退,腹水征转阴性,仅小腿微肿,体重由入院时的71千克减至59千克。遂改用益气养心、清肺化痰之剂。

处方:党参15克,麦冬12克,五味子6克,杏仁9克,甘草9克,生石膏9克,麻黄15克,小麦30克,远志6克,茯苓12克。

3剂后,咳喘虽减,但尿量明显减少,浮肿又显。因此继用消水圣愈汤加入茯苓30克,车前子30克(包)。服后尿量明显增多而浮肿消退,咳喘亦减,精神食欲均好,心率每分钟84次,临床表现心衰已得以控制。此后病情稳定出院。

三是配合“去宛陈莝”法的运用。《黄帝内经》提出的“去宛陈莝”法,其意大致是日久为陈,淤积为宛,腐浊为莝。“去宛陈莝”应为散瘕通络、活血化瘀之意。作用部位在脉。心力衰竭的发绀、肝肿大、静脉压增高等皆可提示有瘀血情形。心衰、瘀血多伴有水肿,正是“血不利则为水”的现象。

尤其《金匮要略?水气病脉证治》中的血分、水分概念,对赵锡武颇有启发。《金匮要略》所述血分一证,可以有两种情况。其一为血气虚少,其二为阴浊壅塞。临床观察到充血性心力衰竭表现的症状,可用阴浊壅塞去理解,如胸闷气憋、喘咳有余之象,以及肝脾大、心下痞满。

充血性心力衰竭的治疗需在真武汤强心扶阳的基础上佐以“去宛陈莝”,治以桃红四物汤去生地加藕节、苏木等药。水、气、血三者关系密切,血可病水,水可病血。气得温而化,血得温而活,水得温而利。故在主方中加肉桂、沉香一类温阳化水药。此法只有在强心扶阳佐“洁净府”法时加入温阳化水药,方能证、法、方药三者丝丝相扣,取得疗效。其中值得特别提出的是兼有心肺阴虚征象,即肺虚少气、咳嗽自汗、心血亏耗、虚烦而悸者,当于上法中考虑配用生脉散。

游某,男,24岁,年4月29日入院。患者长期心悸气短,久治不愈。入院时,该病人唇紫绀,巩膜黄染,咽红,颈静脉怒张,两肺底可闻及干湿性啰音。心界向左右明显扩大,心尖搏动弥散,可触及震颤,心尖区闻及级吹风样收缩期杂音及级隆隆样舒张期杂音,心律不齐,有早搏,心率每分钟69次。诊断:风湿性心脏病、二尖瓣狭窄伴关闭不全、心房颤动、心源性肝硬化、心力衰竭度。

患者系心肾阳虚,而症见心悸,脉结代;因夹血瘀,可见舌唇紫暗;因胸阳不宣,肺失肃降,故胸闷气短胸痛。心脾阳虚,肾阳不足而现尿短,下肢浮肿,曾选用炙甘草汤、五苓散、真武汤、联珠饮、消水圣愈汤等配伍应用,病情未见好转。

考虑到该病人心下痞硬,舌质暗红,面色黧黑少华,脉结代,小便少,认为本病实为心肾阳衰,兼有瘀血,故选用真武汤合“去宛陈莝”法施治。

处方:附子9克,杭芍30克,茯苓18克,白术15克,生姜9克,肉桂6克(后下),沉香6克(后下),当归12克,红花12克,白茅根30克,藕节10枚。

服5剂后,患者尿量增加,心衰明显好转。其后因附子暂时缺药,病情出现波动,经继用原方,病情又日趋好转。出院时一般情况尚佳,活动后未见明显心悸,无咳喘,浮肿消失,能平卧,心衰已得到控制。

上述3例是赵锡武单纯用中药控制心衰的验案。3例均表现为心肾阳虚,故皆取真武汤为主方。例1肺气壅塞明显,故兼用“开鬼门”法,加用麻杏甘石汤。例2由于肢肿尿少较重,故直接用消水圣愈汤温阳利水,洁其净府。例3瘀血指征明显,故兼用“去宛陈莝”法,加用当归、红花、藕节等。

心力衰竭病情复杂,其正气虚极难以维系生命,而水瘀互结又难以利之散之。赵锡武权衡虚实,大胆选用真武汤维护真阳,“治水三法”消水散结,故能挽救生命于危急之中。像心力衰竭这样危重的病症,赵锡武治疗起来,亦能得心应手,可见经义不可丢,经方不可弃,仍然是治疗大病危症的有力武器。

本文摘自《中华中医昆仑》

三、真武汤的发热是什么热?

《伤寒论》第82条:“太陽病發汗,汗出不解,其人仍發熱,心下悸,頭眩,身瞤動,振振欲僻地者,真武湯主之。”

原文明确提到“太陽病發汗,汗出不解,其人仍發熱”,就是说,真武汤证是可以有发热的。

关于真武汤证发热性质的不同见解

隋代巢元方的《诸病源候论》认为,此证是“内有虚热则渴,渴欲饮水,水气乘心,必振寒而心下悸也”。

元代危亦林的《世医得效方》认为真武汤“治伤寒数日以后,发热腹痛,头目昏沉,四肢疼痛,大便自利,小便或利或涩,或呕或咳宜服之。已经汗下解,仍发汗者,心下悸,头眩晕,身瞤动,振振欲擗地者,此由渴后饮水,停留中脘所致”。

清代喻嘉言的《尚论篇》认为“此本为误服大青龙汤,因而致变者立法,然阳虚之人,纔发其汗,便出不止,即用麻黄火劫等法,多有见此证者,所以仲景于桂枝汤中垂戒,不可令如水淋漓,益见解肌中,且有逼汗亡阳之事矣。

太阳下篇,大青龙证中垂戒云,若脉微弱,汗出恶风者,不可服,服之则厥逆,筋惕肉瞤,正与此段互发,振振欲擗地五字,形容亡阳之状如绘”。

清代吴谦等的《医宗金鉴》亦认为大汗出,仍发热不解者,“阳亡于外也”。

喻氏和《医宗金鉴》认为此证是大汗亡阳。

也有人认为,根据第82条原文,真武汤证的“其人仍发热”是外感病发热。

大塚氏治一老年感冒病人,体温39,用真武汤治疗,他引盐田氏说:“疫病,大热,大谵语,大头痛,大恶寒等症状,严重而痛苦的不知如何是好的病人,不应给大承气、白虎汤攻之。医治的妙处,死生之分就在于此。”

少阴病的发热有哪些?

少阴病的发热,除了真武汤证,还有麻黄细辛附子汤证、干姜附子汤证和通脉四逆汤证。

《伤寒论》第条“少阴病,始得之,反发热,脉沉者,麻黄细辛附子汤主之。”

麻黄细辛附子汤证因为用了麻黄,加上细辛也有解表散寒的作用,其发热的性质是表证,应该没有争议。

《伤寒论》第61条“下之后,复发汗,昼日烦躁不得眠,夜而安静,不呕,不渴,无表证,脉沉微,身无大热者,干姜附子汤主之。”

干姜附子汤证是汗而复下,导致肾阳急虚,在昼日烦躁不得眠的同时,有身无大热(此即有热,只是这个热不是“大热”),脉沉微。

方中附子、干姜同用,意在急救回阳,则其热当为虚阳外越之假热,只是虚阳外越程度没有通脉四逆汤重,其热不重,身无“大”热,不如通脉四逆汤证的里寒外热,身反不恶寒,其人面色赤那么重;

脉沉微,也不是通脉四逆汤证的脉微欲绝。

《伤寒论》第“少阴病,下利清谷,里寒外热,手足厥逆,脉微欲绝,身反不恶寒,其人面色赤,或腹痛,或干呕,或咽痛,或利止脉不出者,通脉四逆汤主之。”

通脉四逆汤证是在四逆汤证阳气虚衰的基础上,阳气欲脱,虚阳外越,在阴寒内盛的同时,有身反不恶寒,其人面色赤的外假热,程度比上面提到的干姜附子汤证重一些,附子、干姜的用量也都是在四逆汤的基础加倍的。

真武汤证的主药也是附子,其发热也应该是虚阳外越的假热。

干姜附子汤和通脉四逆汤用的是生附子,生附子可回阳救逆,用于阳气欲脱的急危重证;

麻黄细辛附子汤和真武汤用的是炮附子,炮附子可温肾壮阳,用于肾阳虚衰,但尚不至脱的时候。

真武汤发热的临床特征

真武汤证的发热,可以表现为微热,也可以是高热;也有的病人自觉发热很重,但体温并不高;也有的人体温高,但自己并不感觉发热。

确定真武汤证发热的要素是,在发热的同时,有其他虚寒的表现,或者有阳虚水停的表现,脉可以是数而无力的,甚至是微弱的。

通脉四逆汤证是在发热的同时,有虚阳欲脱的表现,即下利清谷,手足逆冷,脉微欲绝;

真武汤证是在发热的同时,有阳虚的表现,或者有阳虚水停的表现,但没有虚阳欲脱的表现。

也可以这么理解,通脉四逆汤证是休克的表现,真武汤证是慢性心衰的表现。

本文来自:肖相如

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