BB之窗吴攀急性冠脉综合征的受体阻滞剂 [复制链接]

吴攀

医院

主治医师

　　因“胸痛4小时”于年3月15日入院。患者于4小时前无明显诱因突发胸痛不适，为心前区持续性闷痛，伴大汗，休息后无明显缓解，无恶心呕吐，无返酸嗳气，无黑矇晕厥，无咳嗽咳痰及发热，为求诊治，急诊收入院。既往有上消化道溃疡病史，4月前有消化道出血，否认高血压，冠心病等慢性病史。有大量吸烟史，近期有熬夜及劳累史。入院后当日11时急诊心电图（图1）。

▲图1.入院后11时急诊心电图，V2-V4ST段弓背向上抬高

　　BP/75mmHg，R22次／分，P次／分，T36.6℃；神清，平车推入病房，查体合作，颈软，未触及肿大的浅表淋巴结，皮肤巩膜粘膜无*染，双肺呼吸音清，双肺未闻及明显干湿啰音，HRbpm，律齐，各瓣膜听诊区未及明显病理性杂音，腹软，肝脾肋下未及，无压痛及反跳痛，双肾区无叩击痛，双下肢轻度水肿。辅助检查（表1）。

▼表1.入院后辅助检查

　　急性冠脉综合征，急性前壁心肌梗死。

　　?初步治疗：患者家属身在外地，与其沟通病情后，医院后再商定手术事宜，暂拒绝急诊手术及药物溶栓治疗，患者入院后胸痛渐缓解，复查心电图提示ST段渐回落，近半年有消化道出血病史，暂给予药物治疗：阿司匹林肠溶片0.1qd，氯吡格雷片mgqd，瑞舒伐他汀片20mgqn，单硝酸异山梨酯片40mgqd，美托洛尔缓释片95mgqd，培哚普利片2mgqd，艾司洛尔注射剂0.05～0.2mg/kg/min静脉泵入，硝酸甘油注射剂静脉泵入，低分子肝素皮下注射。

　　?入院观察治疗：初步治疗后反复行心电图检查（图2）；心脏彩超：符合广泛前壁心梗声像图改变，心功能减低，LVEF38％；胸水探查、胸片：未见明显异常。

▲图2.初步治疗后当日下午心电图，V2-V4抬高的ST段逐渐回落

　　3月16日上午复查心电图（图3）及血生化检查（表2）。调整诊治方案：继续完善相关检查，予以抗凝、抗血小板、营养心肌、改善微循环、调脂等对症支持治疗，征得家属同意后择期行冠脉造影检查；停用艾司洛尔注射剂，美托洛尔缓释片加量至95mgbid。

▲图3.3月16日上午心电图，ST段基本回位

▼表2.3月16日辅助检查

　　后续辅助检查结果见表3、表4、图4及表5，23日行SCA＋PCI术（图5、图6）。

▼表3.3月17日辅助检查

▼表4.3月18日辅助检查

▲图4.3月18日心电图心电变化趋于稳定

▼表5.23日辅助检查

▲图5.冠脉造影LAD近段中重度狭窄图

▲图6.冠脉造影前降支近段病变处置入3.5×36mm支架一枚

　　?术后情况：术后患者恢复情况良好，未出现再发胸痛、胸闷等症状，无心功能不全表现。整个治疗过程BB使用剂量与心率／血压的变化见表6。

▼表6.心率／血压与BB药物剂量的变化

　　1.入院后因家属等非医疗因素未行急诊PCI，治疗方案并非最优化；

　　2.入院后及时选择静脉BB并口服BB，非常值得肯定；

　　3.但是ACS早期（48h内）口服制剂应首选酒石酸美托洛尔片，待病情稳定后再更换为足剂量长效制剂，例如琥珀酸美托洛尔；

　　4.琥珀酸美托洛尔每日剂量低于等于mg应一次顿服，不推荐分次（bid）服用。

　　5.入院后ACEI剂量过小，出院前是否调整剂量至最大耐受量未作清晰交代；

　　6.出院前是否选用醛固酮受体拮抗剂未作清晰交代。

　　该病例总体质量较高。充分体现了践行ACCFSTEMI指南的理念，值得赞赏。

◆小结

　　β受体阻滞剂能够通过抑制交感兴奋改善ACS预后；早期、足量应用β受体阻滞剂是改善急性冠脉综合症患者症状及预后的关键所在。

　　附：ACCF/AHA急性ST段抬高型心肌梗死指南提出关于BB临床应用流程要点：

　　1.起始剂量（第一天内尽早使用）：发病第0～24h，若伴高血压或者持续性缺血时，酒石酸美托洛尔注射剂5mg×3，速率5mg／2min，15min后口服酒石酸美托洛尔片25～50mgq6h；

　　2.维持剂量（前2～3天）：发病25～48h，酒石酸美托洛尔片25～50mgq6h；49h后（血流动力学稳定后，若不稳定继续平片）琥珀酸美托洛尔全日等剂量转换，95～mgqd，尽可能增至mgqd（剂量达标）。

　　3.出院前至出院三个月内：剂量达标：mgqd（最大耐受剂量）；

　　4.三个月后：陈旧性心梗（不痛）——心率控制：＜70次/min，尽可能控制维持mgqd；若心绞痛——心率控制：55～60次/min。

　　注：对于STEMI患者，应于发病24h内进行BB治疗，并排除以下禁忌证：（1）心衰表现；（2）低心排证据（低血压低灌注）；（3）心源性休克风险增加（4）其他BB禁忌证（PR＞0.24s、Ⅱ～Ⅲ度心脏阻滞、急性哮喘或高气道反应性疾病）等（B级证据）。