病例作者：
医院程大伟主治医师
病例基本情况
一般资料
患者男性，62岁。
主诉
阵发性呼吸困难10余年，加重10余天。
现病史
患者10余年前出现呼吸困难，常于活动时出现，休息后症状逐渐好转，曾在我院（医院）治疗，诊断为“心房颤动”。给予患者抗血小板、调节血脂、稳定冠状动脉粥样硬化斑块治疗，同时予患者利尿剂以纠正心力衰竭。经治疗患者好转出院，出院后未规律服药。近10余天患者自觉呼吸困难进行性加重，稍有活动即感憋喘，夜间不能长时间平卧入眠，伴咳嗽、咳白痰。无胸痛、心悸、恶心、呕吐、头痛、头晕、黑矇。为行进一步治疗，来我院就诊。患者自发病以来，神志清、精神差，饮食睡眠尚可，大小便无异常。
既往史
既往高血压病史，未治疗。无病*性肝炎、伤寒、结核病病史。有“磺胺类药物”过敏史。
入院检查
体格检查
血压/mmHg；神志清、精神差；口唇无紫绀；双肺呼吸音粗、双肺底可闻及细湿啰音；心率约次/分、心律绝对不齐、第一心音强弱不等、各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹软、无压痛；双下肢轻度凹陷性水肿。心电图示心房颤动，ST-T改变。
辅助检查
实验室检查国际标准化比值（INR）1.08。
心电图检查提示为异常心电图、过速性心房颤动、T波异常。
超声心动图检查提示双房、左室增大；左室收缩功能减低；二尖瓣重度反流；三尖瓣轻度反流；肺动脉高压（轻度）。
肺部CT提示双肺支气管炎症、左肺炎性纤维灶表现。
明确诊断
永久性房颤、非瓣膜性房颤、左室心衰、心功能III级、高血压、冠状动脉硬化性心脏病、稳定性心绞痛。
CHA2DS2-VASC评分为2分、HAS-BLED评分为2分。
诊疗经过
年6月26日，入院后完善相关辅助检查显示B型钠尿肽(BNP)pg/ml，余肝肾功能、血脂血糖、电解质、甲状腺功能、肌钙蛋白定量、D-二聚体等检查均无明显异常。心脏彩超显示双房、左室增大，左室收缩功能减低，二尖瓣重度反流，三尖瓣轻度反流，肺动脉高压(轻度)。胸部CT显示双肺支气管炎症、左肺有炎性纤维灶。
遂嘱患者行心电监护、1~2L/min低流量持续吸氧、记录液体出入量，同时嘱患者抗血小板、抗凝治疗，并应用利尿剂、扩张血管药物以降低心脏前、后负荷，逆转心脏重构、抑制神经内分泌系统的激活等综合治疗。
另给予患者“阿司匹林肠溶片mgqd；酒石酸美托洛尔片12.5mgbid；雷贝拉唑钠肠溶片10mgqd；麝香保心丸45mgtid；瑞舒伐他汀钙片10mgqn；氯化钾缓释片1gtid；华法林钠片3mgqd”。
因诊治效果未达到国际化标准比值，更换治疗方案，“阿司匹林肠溶片mgqd更改为硫酸氢氯吡格雷（剂量不详）；华法林钠片3mgqd改为利伐沙班10mgqd”。经治疗患者症状得到缓解。
临床思辨
新型口服抗凝药物如利伐沙班片避免了频繁监测INR，同时满足了患者抗凝需求，提升患者依从性。
对于不能耐受反复抽血、监测INR的患者或者INR监测不达标的患者，可以选择利伐沙班。对于非瓣膜性房颤合并稳定性心绞痛的患者，利伐沙班联合氯吡格雷片可使患者获益。
郝钰整理/蔺磐审校
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