栏目介绍彤心飞传是由医院心脏科刘彤教授和郑州医院心内科谷云飞共同推出的一档心血管前沿文献速读栏目。每期精选国际顶级期刊心血管领域的最新文献进行深度呈现，以期让国内相关专业人员可以同步跟踪学科进展，了解前沿动态资讯，获取最新研究结论。
本期心电病医院曹云山博士团队，在线发表在年4月26日JAMAInternalMedicine杂志。
一位50多岁的患者因劳力性呼吸困难和阵发性干咳1月而就诊。既往长期吸烟史，没有高血压、糖尿病和家族史。患者1年前住院时被诊断为左肺下叶鳞状细胞肺癌，并行肺叶切除术，术后进行了常规6次化疗。本次入院时，患者血压为/77mmHg，脉搏为bpm，呼吸频率为20bpm。查体：发现三尖瓣听诊区收缩期吹风样杂音，左下肺呼吸音较低，双下肢无明显水肿。1年前心电图正常，本次入院心电图如图A所示。
入院心电图
问题：考虑到病人的肺癌病史，引起此心电图改变最可能的原因是什么？
心电图解析
入院心电图显示窦性心动过速，电轴右偏，I、II导联S波大于R波，aVR导联R波大于Q波，I、II、III、aVR、aVF、V1～V3导联T波倒置、V4～V6导联T波低平（图A），提示右心室压力超负荷或心肌缺血。NT-proBNP水平为pg/mL（正常范围pg/mL），D-二聚体水平为0.79μg/mL（正常范围，0.5μg/mL；换算成纳摩尔每升，乘以5.）。因此，怀疑该患者可能为肺栓塞（PE）、冠心病（CAD）和化疗导致的心肌病。因为超声心动图显示右心增大并左心室受压，所以我们首先进行了CT肺动脉造影（CTPA）检查。与1年前的增强CT相比，这次的CTPA结果显示纵隔肿块影，该肿块从外侧压迫双侧左右肺动脉主干（图B），同时可见右心增大。根据病史，CTAP及正电子发射断层摄影术（PET）的结果，该患者最终被确诊为肺癌纵隔转移，导致双侧主肺动脉受压狭窄，从而导致严重的右心室负荷增加及心电图改变。
临床病程
多学科团队讨论后，为了缓解症状，我们首先对该患者进行了经皮肺动脉腔内成形术（PTPA），并在右肺动脉内植入支架（作为缓解症状的一种姑息治疗方法），随后给予阿司匹林（毫克，每天一次）和氯吡格雷（75毫克，每天一次）的药物治疗。术后患者呼吸困难缓解，随后进行了2次放疗和2次化疗。术后4个月，患者在休息时已无呼吸困难或咳嗽症状，心电图显示I、II导联S波小于R波，aVR导联R波小于Q波，aVR导联T波倒置，I、II、III、aVF、V2～V6导联T波直立；V1导联倒T波无明显改变。复查CTPA显示右肺动脉内支架通畅，右心室的大小也接近正常，左肺动脉狭窄程度没有明显改变。
讨论
肺动脉狭窄（PAS）是一种少见临床疾病，通常由不同的病因引起，可导致明显的右心室后负荷增加以及右心衰竭。肺癌患者因纵隔转移导致的肺动脉狭窄更为罕见。肺动脉狭窄无特异的体征和症状，故不利于正确及时地做出诊断。尽管肺通气灌注（V/Q）扫描可以表现为不匹配的灌注缺损，但对病因诊断缺乏特异性。所以，需要CTPA、磁共振血管造影或肺动脉造影（PAG）来进一步确认PAS的病因。但是，PAG为有创性检查，并且PAG和CTPA都需要对比剂。心电图是一种常规的临床检查方法，无创、耐受性好、价廉、快速。因此，本文总结了一例肺癌纵隔转移引起的肺动脉狭窄患者的心电图特点，并提出将这些心电图特点称为肺动脉狭窄（PAS，音译为丌斯）综合征。其特征为电轴右偏，I导联S波加深，aVR导联R波增大，肢体导联及胸前导联T波低平/倒置。我们通过PTPA解除PAS后，这些异常的心电图改变逐渐正常化。尽管有研究表明这些特征中的某些表现提示肺栓塞和冠心病，但是本例心电图的动态变化提示，心电图特征有助于我们在随访时对于肺癌患者发生纵隔转移从而导致肺动脉受压进行早期诊断。这些心电图特征可能与右心室增大（电轴右偏、右束支传导阻滞、I导联S波加深、aVR导联R波增大）和右心室心内膜心肌缺血（肢体和胸前导联T波倒置/扁平）有关，这两种情况都是由慢性肺血管狭窄引起的右心室压力超负荷所导致得。总结来说，本文强调了在肺部或纵隔恶性肿瘤患者中定期复查心电图的重要性。慢性肺血管狭窄、急性肺栓塞和冠心病可能具有部分相似的心电图特征。一旦心电图显示右心室增大，需要进一步的影像学检查，如V/Q扫描和CTPA，以确定除肺栓塞、冠心病和心肌病以外的病因。
要点总结
1.对肺癌患者进行定期心电图复查非常重要。应密切监测心电图的变化，及时发现右室增大的心电图特征，即丌斯（PAS）综合征，以利于鉴别肺癌纵隔转移对肺血管的影响。
2.当心电图显示右心室负荷增重时，除了PE、冠心病和心肌病外，还应怀疑慢性PAS。
3.一旦怀疑PAS，应及时行V/Q扫描和CTPA检查以确诊。
参考文献
JAMAInternalMedicinePublishedonlineApril26,
专家简介
曹云山，医学博士，哈佛大学医院博士后，主任医师，博士研究生导师。医院心内二科副主任，医院肺高血压诊治多学科协作组组长。兼任甘肃省医师协会肺血管病专业委员会主任委员、欧洲心脏病学会心力衰竭协会会员、中国医师协会心血管内科医师分会肺血管疾病学组委员、中华预防医学会心脏康复评估与控制学组委员、中国中医药研究促进会中西医结合心血管病预防与康复专业委员会青年专家委员会副主任委员、甘肃省医学会高原医学分会常委、甘肃省青年公共关系协会副主席、国家自然科学基金函审专家，《BMCPulmonaryMedicine》副主编、《FrontiersinPharmacology》专栏副主编，参与编写《中国肺高血压诊治指南》，多篇论文发表于《欧洲心脏病杂志》、《JACC心血管介入分册》、《ESC心衰》、《JAMAInternalMedicine》和《中华心血管病杂志》等权威期刊，提出了纤维纵隔炎二联征、三联征、临床分型（动脉型、静脉型和混合型）以及肺动脉狭窄（PAS）综合征。协助北京、陕西、广州、四川、贵州、山西、*、宁夏、医院开展肺血管病介入治疗，医院为首次开展，填补区域空白。目前主持国家自然科学基金项目1项、省自然科学基金2项，获“中国科学院年西部之光人才”项目资助。主要从事肺动脉高压、右心衰竭及肺血管介入治疗方面的研究；擅长肺动脉高压、肺血管炎、纤维纵隔炎、心力衰竭、心肌缺血等疾病诊治与康复管理，以及血管炎导致的肺动脉狭窄介入治疗、纤维纵隔炎导致的肺动脉狭窄/肺静脉狭窄介入治疗、慢性血栓栓塞性肺高血压介入治疗等。刘彤，医院心脏科主任医师，教授，天津心脏病学研究所副所长，天津医科大学科研处副处长，天津市创新型人才（第一层次），首批天津市津门医学英才。医学博士/博士后（美国Cedars-Sinai医学中心），天津医科大学博士生导师。主要从事心脏起搏与射频消融、心房颤动、肿瘤心脏病学的基础和临床研究。
现任中华医学会心脏起搏与电生理分会委员，中华医学会心血管病分会青年委员，国际心电学会（ISE）青年委员，中华医学会心脏起搏与电生理分会中国医师协会心律学专业委员会中青年电生理工作委员会副主任委员，中国心律学会青年委员，中国心电学会委员，中国抗癌协会第一届整合心脏病学分会常务委员。PACE杂志（SCI收录）编委，CardiovasDiagTher杂志（SCI收录）编委，CardiolResPract杂志（SCI收录）特刊主编，中华心律失常学杂志通讯编委，中国心血管病研究杂志青年编委会副主任委员，中华老年心脑血管病杂志编委。
承担国家自然科学基金项目4项，承担天津市自然科学基金重点项目2项，参与国家自然科学基金项目2项，获天津市科技进步奖3项。JACC、Stroke、CardiovascDiabetol、Heart、JAHA、CirculationAE、HeartRhythm等杂志发表第一作者及通讯作者文章余篇，总引用次数次，主编及主译英文专著各1部，副主编专著2部。
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