干湿啰音

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5月28日高级职称考试案例解析题试 [复制链接]

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病史:

女性,58岁,阵发性胸部闷痛伴心悸1周。

该患于入院1周前出现胸部闷痛、心悸症状,每次发作5-10分钟不等,于活动后或情绪激动后易发。1周内上次反复多次发作,今来诊,查心电图示:心电图:窦性心律、T波低平。诊断为“冠心病”,为系统治疗而入院,自患病以来无剧烈胸痛,无恶心呕吐,现症见:阵发性胸部闷痛、心悸、气短,周身乏力,饮食一般,睡眠正常,小便正常。

既往史:高血压病史10余年,血压最高达/mmHg,自服依那普利片,早20mg、晚10mg每日2次口服;否认糖尿病病史。无肝炎、结核等传染病病史,无外伤、手术及输血史,无药物过敏史。

入院体检:

体温:36.2℃脉搏:84次/分呼吸:18次/分血压:/90mmHg神清语明,发育正常,形体适中,扶入病室,查体合作,全身皮肤粘膜无瘀点及瘀斑,无皮疹及出血点。无肝掌及蜘蛛痣。周身浅表淋巴结未触及肿大。颅型正常,未触及包块,无压痛。双眼球向个方向运动自如充分,巩膜无*染。双瞳孔等大同圆,直接及间接对光反射正常,口唇无发绀,伸舌居中,咽无充血,扁桃体无肿大。颈软,未见颈静脉怒张及颈动脉异常搏动,气管居中,甲状腺无肿大,未闻及颈部血管杂音胸廓双侧对称,无畸形。双肺呼吸音粗,未闻及干湿罗音。无胸膜摩擦音。心音钝,节律规整,心率84次/分,未闻及额外心音,未闻及瓣膜杂音,无心包摩擦音。腹软,无压痛及反跳痛,肝脾未触及,移动性浊音阴性。肝区、肾区无叩击痛。脊柱呈生理性弯曲,无畸形,活动自如,无压痛及叩击痛。四肢关节无畸形及肿胀。右侧肢体肌力V级,左侧肢体肌力V级,生理反射存在,Babinski左(-)右(-)。

心电图:窦性心律、T波低平。

根据以上信息,该患者最有可能的诊断是什么?下一步该如何诊治?

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