谈到重症肺癌，其实还是要讲讲故事，很早以前，我在做主治医生的时候，感觉肩上的担子越来越重，因为遇到很多严重的患者，特别是一些有合并症的肺癌患者。
我发现这些肺癌患者往往会合并两方面的情况导致急重症，首先是疾病本身所致的症状，如出血、栓塞、压迫、颅内高压、骨折、截瘫及肿瘤所在相应器官急性功能衰竭等。
其次，随着治疗手段的增多，治疗所致的不良事件也逐渐增多，如手术、放疗急性并发症，化疗所致重度骨髓抑制、TKI所致严重间质性肺病、严重免疫不良反应等。近几年随着免疫治疗的应用，我们发现免疫治疗同样是双刃剑，也有「硬币的另一面」，它可能带来严重的不良反应。各种不良反应会会导致患者PS评分明显恶化，这种恶化使肺癌的临床处理更为棘手。
图：并发症表现为PS评分恶化
图：肺癌患者在治疗与疾病进展过程中可发生多种恶性并发症，对症处理大幅增加了医疗操作与药物治疗，使得患者临床管理更为复杂。
很多我们想用的药物不能用，特别是免疫治疗、化疗药物，本来患者可能从这些治疗里获益，但是由于他处在重症状态而没办法获益。靶向治疗前时代，肿瘤科、胸外科、呼吸科几乎都不愿意收重症肺癌患者，因为那时我们的手段太少了，但是、年迎来「靶向元年」之后，我们有了靶向药、后来又有了抗血管生成药物、年后陆续获批的免疫治疗。在肿瘤治疗手段增多的同时，我们也发现支持治疗手段也越来越好了，呼吸机、人工肝、人工肾等，现在又有了ECMO等生命支持技术。同时在营养支持等各方面越来越精细、精准。在这种情况下，对于重症肺癌，我们有了更好的方法去解决。
图：现阶段肺癌的主要治疗手段
这是年初的一个病例：
邓某，男，59岁，因「咳嗽、气促半年余，加重2周」于-1-19入院（呼吸感染病区）。
8年前确诊COPD医院诊治，10天前病情加重于呼吸科考虑AECOPD合并双肺感染，经抗感染治疗病情无改善考虑合并肺癌可能，经肿瘤专家会诊认为PS评分太差且无病理支持不宜抗肿瘤治疗。既往史：有糖尿病10余年，血糖控制可，吸烟30年*2包，已戒烟半年。查体：半坐卧位，体温37.3℃，呼吸30次/分，呼吸稍促，SPO2：95%（3L/min），右肺触诊语颤增强，右上肺叩诊呈实音，听诊右肺呼吸音减弱，右肺可闻及少量干啰音及散在湿啰音。
这是来到我们广医一附院时的入院检查，胸片上已经看不出到底是肺癌、胸腔积液、心包积液，还是心衰导致的肺水肿，还是癌性淋巴管炎、还是感染……
我们进行了经验性抗感染治疗+CODP+无创通气等支持治疗，首先，行右侧胸腔积液及心包积液置管引流术，在胸水沉渣病理中也找到了癌细胞——可见数团异形细胞：免疫组化：CK7（+），TTF1（+），CK5/6（+），P63（+），SPB（+），vimentin（-），NSE（-）考虑腺癌。心包积液沉渣病理可见少量核异质细胞。
但是患者的PS评分也没有太多的改善，大概就是从4分降到3分左右……心、胸积液无法彻底引流、肿瘤负荷很大、癌性淋巴管炎很严重。
下图是年1月21日的CT，患者经胸水及心包积液引流后能平卧5到10分钟：
我们做了纤支镜
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当时行ARMS法检测，组织标本的细胞总数及肿瘤细胞比例未达标，EGFR突变阴性结果仅供参考。补充报告：血EGFR突变阴性，胸水EGFR突变阴性。
确实，吸烟的慢阻肺男性患者也不是EGFR突变的「优势人群」。
当时，这位右肺腺癌（cT4N3M1b双肺、心包、胸膜，Ⅳ期，PS3分，EGFR突变阴性）同时还有慢性阻塞性肺病、2型糖尿病、慢性肾功能不全（失代偿期？）。「盲吃」了靶向药没有效果。后来，转到我们呼吸肿瘤病区。
我们觉得抗感染治疗没有意义，果断停止了；但呼吸支持必须继续，于是继续间断无创通气+积极控制COPD等支持治疗。
那么，现阶段的主要的矛盾是什么？
主要矛盾就是肿瘤，不把肿瘤控制好是没有办法的。当时（年），我们已经有一个比较低*的化疗药「培美曲塞」，它对于腺癌的治疗效果不错，就给这位患者用上了（mg,D2），也加了一个抗血管生成药物「安维汀」（mg,D1），患者的运气还不错，一个疗程过去，PS评分就降到2分左右了。
图：一疗程后胸片对比
第2疗程我们做了个小改变，因为患者有肾功能不全，我们没有用顺泊，而是加上了卡铂。四个疗程之后，大PR，甚至要接近CR的效果。
图：1月21日——4疗程——5月11日
这位患者后续完全按照PS评分0~1分的晚期肺癌进行治疗。之后再次复发、再次活检，EAR三阴，进行标准的二线治疗、脑部的放疗，又出现了吸入性肺炎……最终于年10月19日去世。
一位没有驱动基因的晚期重症肺癌患者即使接受最佳治疗，生存期可能也不到3~4个月，但是在我们灵活应用抗肿瘤药物、充分应用呼吸支持治疗手段的情况下，他存活了将近4年的时间。
小总结
这也提示我们，因各种原因所导致患者的PS评分处于2到4分之间的IIIB、IV期的NSCLC患者，他们的临床常见原因可能是并发症，如COPD、感染等；也可能是原发病，如恶液质、肿瘤压迫等；甚至治疗相关不良反应，如TKI引起的间质性肺炎等。
在此基础上提出了几个重要的治疗理念：1、「癌」「肺」同治；2、PS评分具有「可逆性」和「波动性」；3、抗肿瘤药物可以「升」「降」级。
年11月，经过与很多肿瘤科专家的交流，我们团队在《中华肿瘤杂志》上发表了相关文章，这是我们首次提出「晚期重症肺癌」。年，我们团队再次通过病例报告的形式发表了SCI文章，首次提出了「severelungcancer」。
再后来，在中华医学会呼吸分会肺癌学组陈良安教授和胡成平教授组织肺癌专刊中，我们写了一个「晚期重症肺癌的诊疗策略」，以专题笔谈的形式提出了晚期重症肺癌的2.0版。
年在全国20余家著名的肺癌诊疗中心（包括呼吸科、胸外科、肿瘤科、放疗科）的齐心协力下。我们在AME杂志社的TLCR和APM期刊上先后发表了近30篇重症肺癌相关论著。时机成熟、终于水到聚成了，在钟南山院士、何建行院长的提议下，我们准备推出第一版重症肺癌国际共识。应该怎么去推动？正如何建行院长所说：第一版我们不可能做得尽善尽美，但是我们要先把它提出来，让大家有这个意识，更多的专家参与其中。
共识一：重症肺癌的概念
重症肺癌是指因各种急、慢性合并疾病，或肿瘤本身原因，或治疗不良事件所导致的患者PS评分阶段性地处于2到4分之间，但是存在极大可能性，通过动态精准检测，结合现有生命支持技术和肿瘤治疗手段协同处理后，得到生存获益和/或PS评分改善的肺癌患者。
但是不是一定要得到生存获益呢？还有待商榷，有些专家认为「PS评分得到了改善也可以」，我觉得还是要严格一点，首先要争取得到生存获益，有时候生存获益可以得到，但PS评分不一定能有所改善，如某些严重的免疫性肺炎患者，虽然抢救过来了、但肺部纤维化很严重，肺功能很差，PS评分不一定改善。但是患者生存获益是必须的。
在概念的基础上，我们继续从几个方面去分别叙述。
共识二：重症肺癌常见病因
主要为三大因素，一是各种急、慢性合并疾病，如合并肺栓塞、慢性阻塞性肺疾病等；二是肿瘤本身原因，如大量心、胸积液、大气道阻塞等；三是治疗所导致的各种不良事件，如手术并发症、放射性损伤、化疗骨髓抑制导致严重感染、TKI所致间质性肺炎、重度免疫不良反应等。
共识三：重症肺癌诊疗价值
我们需要注意，重症肺癌不同于终末期肺癌！必须强调临床治疗价值。所以不仅仅是指PS评分处于2到4分之间，特别指出这种PS状态是阶段性的，具有「可逆性」或「波动性」。同时还强调通过现阶段各种技术的个体化处理后能够得到生存获益。
共识四：重症肺癌基本诊疗技术
重症肺癌诊疗价值体现依赖于现代医疗技术的发展，特别强调三方面临床技术的结合：其一是通过动态精准检测，及时发现潜在获益人群，尽可能施以高效低*的治疗手段；其二是通过强大的生命支持技术为各种抗肿瘤治疗手段创造条件；其三是通过灵活应用现阶段抗肿瘤治疗手段，找出高效低*的个体化治疗策略。
共识五：重症肺癌具体诊疗策略
重症肺癌的诊疗目前缺乏严格前瞻性的临床证据，但可以间接参考PS评分0~1分患者研究数据。采取更为灵活个体化的诊疗策略，包括但不限于以下策略：「癌肺同治」，「根据PS评分选择治疗手段」，「抗肿瘤药物的升降级」，「动态精准检测」，「巧妙联合、增效减*」。
共识六：外科手术在重症肺癌的具体应用
早期肺癌患者亦可合并心肺等各种基础疾病，从而限制了常规手术的开展。对于有各种合并症的早期重症肺癌患者，尽可能应用现阶段各种先进的检测、检查、治疗和生命支持技术确保术前评估、术中保障、术后支持三方面工作顺利进行，并利用MDT充分发挥胸外科、麻醉科、呼吸与危重症学科、营养科等各相关学科的协同诊疗作用。
共识七：放疗技术在重症肺癌的具体应用
放疗在肺癌各期肺癌均有适应症，对于重症肺癌患者，放疗的作用体现在以下三方面：一、早期不能耐受手术重症患者的根治性放疗；二、局部晚期重症肺癌患者通过精准放疗与药物联合治疗以期达到根治性目的；三、晚期重症肺癌患者特殊部位的姑息性放疗可以迅速改善患者重症，或在药物治疗过程中联合放疗使患者获益更多。
共识八：介入技术在重症肺癌的具体应用
肺部肿瘤的介入技术包括经气道、胸壁、血管三条路径。肺癌患者常见的急、危重症，如大气道阻塞、急性肺栓塞、大咯血等，通过选择合适的介入技术能迅速减轻或控制患者的临床症状，改善患者的PS评分，为其它抗肿瘤治疗手段争取机会，甚至对于部分特定类型患者可以达到治愈的目的。
共识九：抗肿瘤药物在重症肺癌的具体应用
重症肺癌患者并非都不适合药物治疗，如何精准用药达到高效低*才是关键所在。目前肺癌药物治疗主要包括化疗、靶向治疗、抗血管生成治疗及免疫治疗。靶向治疗有PS为0~3分患者的临床研究，化疗、抗血管生成治疗及免疫治疗主要临床研究人群为PS0~1分，仅有少量2分患者数据。
共识十：生命支持技术在重症肺癌的具体应用
原发于肺部的肿瘤非常容易并发重症。众所周知，心、肺是维持生命最重要的生命器官，这两个器官停止工作基本就预示着生命的终结。心脏罕见肿瘤，而肺癌却是最常见的肿瘤之一。因此，重症肺癌患者的生命支持治疗非常重要，包括并不限于呼吸支持技术的应用。
最后简单总结一下，因为时代的发展，随着肿瘤治疗技术、支持技术、检测技术三方面的不断进步，我们必须理念更新，对于这些有治疗价值的晚期重症肺癌，在目前抗肿瘤药物层出不穷、支持技术日新月异的今天，通过动态精准检测，及时的抢救性治疗，患者可能不仅仅是多活几个月，甚至可能是多活几年。
参考文献（可上下滑动浏览）
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