真相终于浮出水面……特发性肺纤维化（IPF）是一种病因不明、慢性、进行性、纤维化性间质性肺疾病（ILD），好发于中老年人群。而在今天我们讲解的病例中，“这个患者是IPF还是癌”的问题像一个紧箍咒一般贯穿始终，医院呼吸与危重症医学科的汪铮教授给我们带来了精彩的分享。
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咳嗽1年气喘半年，考虑是癌？
完整病例回顾
▎先来看患者的病史：患者男，64岁，年8月19日入院。主诉：间断咳嗽、咳痰1年余，气喘半年。现病史：1年余前出现咳嗽，咯白粘痰约10-20mL/日，胸片示肺部炎症，口服红霉素后症状好转。半年前出现气喘，活动后加重。整个病程中没有出现发热、胸痛、咯血等症状。既往史：巨幼细胞性贫血6年，2年前因左肾重度积水行左肾切除术。个人史：吸烟史3年，20支/天，戒烟38年。无其他不良嗜好，无饲养宠物，接触粉尘/石棉史。
家族史：无家族遗传病史。
▎再来看看查体：无皮疹、白斑或白化，无皮肤及皮下结节；双下肺Velcro啰音，左下肺为主；P2=A2，心脏各瓣膜听诊区未闻及杂音；腹部和神经系统无阳性体征；杵状指，双下肢无浮肿。▎接下来是实验室检查：
常规化验：血常规、C-反应蛋白（CRP）、降钙素原、血沉、血生化、凝血功能、尿常规、便常规提示正常；
动脉血气分析（FiO%）：在呼吸正常空气的情况下，氧分压（PaO2）78mmHg（偏低）、PaCOmmHg、PH7.41；
病原学：痰涂片、痰培养：阴性。G试验、GM试验：正常。呼吸道病*、支原体、衣原体、*团菌IgM抗体检测反映阴性。咽拭子流感病*抗原检测反映阴性；
肿瘤标志物：血CEA+NSE+CYFRA21-1+Scc-Af：阴性；
免疫：血IgE、免疫球蛋白分类、IgG4、FENO、血嗜酸性粒细胞：正常
自身抗体：ANA+ENA，肌炎抗体，抗CCP抗体、RF分型：均阴性。
肺功能报告提示，患者肺通气功能基本正常，小气道功能降低；肺总弥散量轻度减低，单位弥散量正常。FVC（肺活量）2.99L、FVC%pred（肺活量占预计值百分比）81.5%、FEV1/FVC（吸气一秒率）78.06%、DLco%pred（一氧化碳弥散量占预计值百分比）73.9%。来看入院后的胸部CT，可以看到，主要是在双肺靠近胸膜下的地方可见细小实变、有网格影、牵拉性支扩，部分地方可以看到结节；在胸膜下可见疑似蜂窝影、同时伴有实变；从纵膈腔可以看到部分小淋巴结，另有左侧胸腔积液。
图1：CT
看到这是不是前面的查体检查记不太清了？那就一起来回顾一下患者的疾病特点：表1：患者疾病特点至此，我们可以得出初步诊断：弥漫性肺病待查、特发性肺纤维化（IPF）、慢性过敏性肺炎（CHP）、癌性淋巴管炎？那么高分辨率CT（HRCT）上可能UIP/不确定UIP的，究竟是否需要做病理检查来确诊IPF呢？先来一起找找研究——图3从图3左边的研究中可以看到，在加入年龄60岁的患者的参数后，HRCT上显示UIP型和可能UIP型的均有超过90%符合UIP病理。而在图右边这个共纳入了12项研究的荟萃分析中可以看到，对于可能/不确定UIP的患者，使用HRCT诊断IPF的概率为94%（87%-99%）；对于不确定UIP的患者，诊断IPF的概率为88%（79%-95%）。看完了研究，再看看指南怎么说——先看中国，年国际IPF诊断指南中推荐对于可能/不确定UIP的患者，可先多学科会诊（MDD），必要时考虑外科肺活检。而德国IPF诊断指南中则建议先进行多学科会诊，考虑使用经支气管镜冷冻肺活检（TBCB）以及肺部灌洗（BAL）检查。不过，在最新的年波兰IPF诊治共识意见中则是这样说的：HRCT上若为可能UIP型，应结合其他临床特征（如男性、60岁、吸烟或既往吸烟），且在排除类似疾病后，经过多学科讨论可诊断为IPF的，就无需通过肺活检诊断。那么今天分享的这个病例中，在经过多学科会诊后医生们还是决定为患者做病理检查。问题来了！这位患者下一步该怎么做？最后在和患者家属沟通多次后，患者及其家属认为活检的气胸和出血风险较大，选择了TBLB+BAL。▎来看看支气管镜检查的结果：
图4
整体而言，患者支气管相对较为干净，在左下叶后基底段处行TBLB，术中出血30mL，组织学检查初步提示支气管黏膜慢性炎，有纤维增生，肌纤维中可见少许核偏位细胞。
灌洗液镜检可见大量泡沫状吞噬细胞，少量纤维上皮细胞及炎性细胞，也未见异型肿瘤细胞。病原学结果均为阴性。
在经过免疫组化染色后，病理结果显示，送检组织镜下示气管黏膜组织及肺组织、肺组织灶性纤维增生，其内见异型增生肺泡上皮，免疫组化后有效成分减少，医院及全省多次病例会诊后，讨论初步考虑为肺腺癌。
图5
而从支气管肺泡灌洗液（BALF）细胞分类来看，这个患者除中性粒细胞46%（正常值50%-70%）偏低外，其余指标包括T细胞亚群等均正常。新的问题来了，这个患者到底有没有肿瘤呢？
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全省会诊考虑是癌？别急下定论
在讨论之前，先让我们修正一下最初的初步诊断：汪铮教授抛出了一个这样的问题：这个患者的弥漫性肺病究竟是一元论还是二元论？
如果考虑IPF，则无法解释其TBLB的结果；
但如果考虑肺腺癌，他的病变较弥漫，同时也无结节、肿块的病灶，血肿标志物也不高，纵膈淋巴结肿大不明显、且BALF细胞学呈阴性；
此外，患者的右肺和上肺病变无法解释。
至此，汪铮教授认为，这是一个二元论的问题！具体的诊治意见包括：
再取活检（首先考虑VATS，后考虑风险较大的TBCB）；
PET-CT；
CT复诊；
按纤维化间质性肺病（PF-ILD）进行治疗。
考虑到患者有肺腺癌可能性，选用了有抗肿瘤作用的尼达尼布mgbid进行治疗，40天后因患者出现腹泻症状，坚持改用吡非尼酮mgtid，同时口服N-乙酰半胱氨酸（NAC）0.6bid。来看看治疗结果，第一次复查在治疗2个半月后，从第一/二次入院CT对比中可见，胸膜下实变减少，网格影有所增多，下肺蜂窝状更加明显。从纵膈窗的CT对比中可以看到，患者的胸腔积液有所吸收。
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