用张仲景治阳36法治疗慢性心衰的探讨 [复制链接]

用张仲景治阳36法治疗慢性心衰的探讨

慢性心衰主要由于高血压、糖尿病、冠心病、肺心病、风心病、慢性肾脏疾病等危险因素所致。患者常常需要反复住院，严重影响生活质量。笔者根据林家坤教授的主阳理论，结合现代临床研究与长期的临床实践，认为心衰根本在于心脏的阳气不足和阳气不通。阳气不足是本，痰饮、水湿、瘀血等病理产物阻塞气道、水道、脉道、肠道，导致四道阳气不通是标。应用张仲景治阳三十六法之温阳法，结合宣阳法、通阳法、活阳法、清阳法等治法，提振心阳、疏通四道，恢复心脏阳气的运行，其主神明、运行血脉的功能正常，心衰就得以纠正。

慢性心力衰竭主要由于高血压、糖尿病、冠心病、肺心病、风心病、慢性肾脏疾病等危险因素所致，是各种心脏疾病的严重表现或晚期阶段，患者常常需要反复住院，是心血管领域尚未被攻克的“堡垒”。对慢性心力衰竭而言，治疗目标是改善患者的临床症状和生活质量，预防或逆转心脏重构，减少再住院，降低死亡率。西医通过积极干预危险因素，规范的治疗措施，心衰的治疗情况有所改善，但患者的预后仍然较差，慢性心力衰竭5年死亡率在50%以上，比一些癌症还高，更需要好的治疗方法。

根据林家坤教授的主阳理论，结合现代临床研究与长期的临床实践，运用“张仲景治阳三十六法”总结出一套慢性心衰的治疗方法，下面就从这五个方面来分别探讨慢性心衰的治疗。

一、阳气不足者，用益气温阳法提振心阳。

自古医家就以补益阳气为基础治疗心衰病，正如《脉经》所说：“心气固起，阳行四肢，肺气亭亭，喘息则安”。心脏阳气亏虚(或兼阴)是心衰的根本病机，因此益气温阳、提振心脏的阳气是治疗心衰的基础。笔者选用全真一气汤作为基本方：人参10g，麦冬15g，五味子10g，制附子10g，熟地30g，炒白术10g，牛膝15g。气虚甚者加*芪30-60g，浮肿甚、尿少者加茯苓30克，猪苓10g，泽泻15g，车前子30克；心悸加煅龙牡各15克；气喘痰多者去熟地，加葶苈子30g，大枣10g，杏仁10g，桑白皮12克；胸闷痛加当归10g，川芎10g，水蛭6g，降香9克；阳虚加肉桂3克、补骨脂9克；阴虚去附子，加玉竹12克。

二、气道不通者，用宣阳通肺法宣畅气道。

心衰气道不通多见于心肺同病，表现在两个方面：一是肺气不足、肺气不利，二是痰饮壅肺、阻塞气道。此时疏通气道是关键，运用三十六法中的宣阳法，宣肺化气，使郁闭于胸中的阳气得以宣畅。肺气不足者用升陷汤补气提气，痰饮壅肺者用葶苈大枣泻肺汤或茯苓杏仁甘草汤等疏理肺气、排泄浊气。因很好地恢复了肺主气、司呼吸的功能，为心脏阳气功能的恢复扫清了障碍。

三、水道不通者，用通阳利水法通利水道。

心衰水道不通多见于心肺脾肾同病，表现在心慌气急、乏力、发绀、水肿、畏寒等症，其病位在心，然其要在肾。《临证指南医案?喘》有云“在肺为实，在肾为虚”，肾中阳气虚衰不能纳气，故发为喘；肾主水液，《景岳全书?肿胀》有云“凡水肿等证……其本在肾”，肾阳虚不能化气行水则成水饮之邪，水邪泛溢肌肤故发为肿，水饮凌心故发为悸。从以上观点看，无论心衰前期或后期均应心肾同治，水为阴邪，其本在肾，制在脾，标在肺。心衰患者，水气犯肺，肺失宣肃，可见咳嗽、气急，此时当速去此邪，临床在益气温阳的基础上，用杏仁、葶苈子、冬瓜子相伍宣降肺气、行水消肿，起到提壶揭盖、通调水道的作用。又因水肿“其制在脾”，故在应用利水药的同时，常投以炒白术、炙甘草益气健脾，培土以制水，辅助利水药消肿之效果。我在临床喜以真武汤或五苓散温肾利水，佐入大剂*芪益气通阳利水。水道通畅，排出浊水，心脏的压力随之减轻。

四、脉道不通者，用活阳化瘀法疏通脉道。

心脉脉道不通多见于冠心病、肺心病、高血压心脏病等心系疾病后期，其病机有二：一是心肾阳虚，阳气不足，无力推动血脉运行，导致气滞血瘀；二是痰瘀阻滞心脉，气血运行受阻。故心衰病人常兼有血瘀，血不利则为水，水停脉道又加重心衰，利水当以活血为前提，活血为主，利水为辅。故治疗心衰时常用桂枝茯苓丸合瓜蒌薤白半夏汤，佐以泽兰、益母草、水蛭等药以活阳化瘀利水。另外，心主神志，心病神志失常，可见心悸不安症状，则习惯以茯神利水宁心安神。用这个活阳法，去宛陈莝，通利脉道，脉道一通，心脏的阳气就通，压力自然缓解。

五、肠道不通者，用清阳降浊、通畅腑气法清理肠道。

笔者在临床实践中体会到，慢性心力衰竭患者，因为心力衰竭胃肠功能相对减弱，腹满腑实症状并非鲜见，除有左心衰时的呼吸困难症状，右心衰时的水肿体征外，还有精神萎靡、腹部满胀、疲乏无力、大便秘结等腑气不通的症状。腑气不通，影响肺气升降，水液代谢不利，加重肠道血液循环障碍，可影响*性代谢产物的排泄，是在一定条件下造成心衰的重要病理环节，在一定程度上是造成心衰的决定因素，在此处此时已上升为亟待解决的主要矛盾。因此通畅腑气是减轻心脏负荷打断此恶性循环的关键方法之一。肠道一通，体内的湿*、宿便排出，心脏的压力缓和，心神明的功能也就恢复。调畅大便之法有以下几种方法：杏仁、瓜蒌仁、桃仁等降肺润肠；*芪、当归、肉苁蓉、枳实、白术合甘温益气润肠；个人体会用大*、虎杖通腑调气，非他药所能及，大*一般用5-10g(体虚者5g)，虎杖用9-15g。

典型病例

患者王某某，女，91岁，内一科50床，住院号。因“活动后胸闷、心慌、气促2年余，加重伴咳嗽、水肿10余天”于-12-09入院。患者既往有“高血压”、“2型糖尿病”病史20年。入院时症见:胸闷、心慌、气促，活动后加重，咳嗽，咯白色粘稠痰，双下肢水肿。神清，精神饮食睡眠差，小便少，大便紧。查体:体温36.5℃，脉搏次/分，呼吸28次/分，血压/66mmHg。神清，精神差，两下肺可闻及干湿罗音，心界向左下扩大，心率次/分，律不齐，各瓣膜听诊区心音正常。腹平软，肝脾未及，双下肢中度凹陷性水肿。舌质淡红，苔白腻，脉沉细。心电图示：SR及过速，频发房早，ST-T段改变。LⅤEF53%，NT-proBNPpg/ml。

中医诊断:喘证一心肾阳虚、水凌心肺。

西医诊断:1.缺血性心脏病频发房早心功能Ⅲ级；2肺部感染；3.高血压病1级(极高危)；4.2型糖尿病。

西医予以抗感染，控制血压及血糖，利尿减轻心脏负荷，营养心肌等对症支持治疗。

中医以温阳化饮、宣痹通阳为法，方用全真一气汤合瓜蒌薤白桂枝汤加减：制附片10g（先煎），人参10g，炒白术10g，牛膝10g，五味子10g，白芍10g，生姜15g，桂枝10g，瓜蒌皮15g，薤白10g，茯苓30g，生*芪30g，葶苈子15g，大枣10g，虎杖15g。×6剂，每日一剂，水煎口服。