中科白癜风公认好口碑医院 https://wapjbk.39.net/yiyuanfengcai/ys_bjzkbdfyy/结直肠癌肝转移一直是临床治疗中的一大难点，患者预后不佳。瑞戈非尼作为指南推荐的转移性结直肠癌（mCRC）三线治疗药物，近年来在结直肠癌肝转移领域取得了诸多突破，改写临床治疗格局。本文将分享一例晚期肠癌肝转移病例，旨在为临床医生分享诊疗经验。
病例提供者
杨文慧、医院/医院
点评专家
赵宏中医院
医院
病例关键词
手术切除；介入；靶向联合免疫
病历简介
患者男性，52岁。直肠癌多发转移综合治疗后，于年1月25日首次就诊于我科。既往史无特殊，否认恶性肿瘤家族史。查体：血压/78mmHg，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率70次/分，律齐。腹部无压痛、反跳痛，肠鸣音3次/分。双下肢无水肿。年2月19日排便习惯改变伴便血医院。行肠镜检查，进镜15cm达直肠，环周见菜花样新生物，边界不清，肠腔狭窄直径1.3cm，镜身不能通过。活检病理示：（直肠）高级别上皮内瘤变伴癌变。
年2月25日患者突发腹痛，呈持续性胀痛无法耐受，排气减少，未排便，遂就诊于医院急诊。腹部CT示：肝右叶少血供肿块，考虑恶性肿瘤，伴门静脉右支及肝右静脉受侵可能，肝右叶胆管扩张：左髂骨骨质破坏，考虑骨转移。
图：腹部CT（-2-25）
手术治疗
年2月27日全麻下行腹腔镜辅助直肠癌前切术，盆壁结节切除术。术后病理回报：直肠溃疡型中低分化腺癌，肿瘤大小4cm×3.5cm×1.3cm，癌组织侵犯至外膜层，见神经侵犯；（上切缘、下切缘）均未见癌。肠系膜淋巴结见癌浸润(1/11)，并见2枚癌结节形成；（腹壁结节）纤维脂肪组织内见癌组织浸润。免疫组化：HER-1(EGFR)(+)，ki-67(+85%)，MSH6(+80%)，MSH2(+80%)，PMS2(+70%)，MLH(+70%)，HER-2(1+)，Syn(-)。基因检测结果示，NRAS基因2号外显子突变，KRAS、BRAF基因未见突变。TMB45.49mut/Mb。
一线XELOX方案治疗
年4月3日-年5月14日，XELOX方案2周期，期间出现不良反应包括2级胃肠道反应、1级骨髓抑制、1级神经*性，予以伊班膦酸钠抑制骨质破坏。复查腹部MRI示，肝多发转移瘤伴瘤栓形成，肿瘤明显缩小。评效达PR。
图：影像学检查变化情况
年5月29日-年8月19日应用XELOX方案+贝伐珠单抗4周期，期间主要不良反应包括2级胃肠道反应、1级骨髓抑制、1级神经*性。复查腹部MRI示，肝右叶多发少血供结节肿块，较前大致同前。疗效评价为SD。
图：影像学检查变化情况
年9月10日开始贝伐珠单抗+卡培他滨维持治疗。年11月7日进行影像学复查示，肝右叶肿块较前增大。评效为PD。
更换二线治疗方案
年11月-年1月治疗方案更改为伊立替康+雷替曲塞+贝伐珠单抗，3周期，不良反应主要为2-3级胃肠道反应以及2-3级骨髓抑制。年1月9日影像学复查示，肝右叶肿块较前增大，同时发现双肺结节，考虑转移。疗效评价PD。
图：影像学检查变化情况
年1月16医院，于年1月20日行肝脏肿瘤TACE治疗，后就诊于我科门诊。
诊断：直肠中-低分化腺癌IV期PS评分2分；腹腔镜辅助直肠癌前切术后、盆壁结节切除术后、肝转移瘤肝动脉介入术后；双肺转移、骨转移。
经MDT讨论，更换三线治疗方案
年1月26日开始，更换治疗方案为瑞戈非尼单药d1-21Q28d，第1周期用药方案为瑞戈非尼mg，14天后降为80mg；第2周期予瑞戈非尼mg；第3-4周期予瑞戈非尼mg。期间影像学评估肝脏病灶大致同前，肺部病灶略有增多，疗效评价为SD。
图：影像学检查变化情况
年5月，患者出现左侧髂骨疼痛进行性加重。遂调整治疗方案为瑞戈非尼联合PD-1单抗（信迪利单抗）。治疗后，患者左侧髂区疼痛明显缓解。
年7月24日复查示，双肺多发转移。与年5月旧片对比局部结节体积略变小。肝右叶转移瘤，较前体积略增大。评效SD。
图：影像学检查变化情况
图：CEA（ng/ml）CA-（U/ml）变化情况
临床思辨
从该病例的治疗经历中可以发现，瑞戈非尼单药治疗晚期结直肠癌效果良好，联合免疫可逆转微卫星稳定（MSS）型患者状况，让更多患者获益。另外，该方案不良反应小、安全性好，使用方便，适于居家治疗，患者依从性好。
专家点评
该病例初始为多发转移伴急性肠梗阻入院行急诊手术的复杂病例，后续在常规化疗为PR，靶向治疗后SD的状态，关于患者疗效评价时肺部病灶进展应评价为PD，但是否需要更换治疗方案也是值得讨论的问题。虽然初始有腹部多发转移和骨转移，但病灶较局限，能否进行手术治疗也应纳入考虑，可以有机会延长患者生存。
患者的总体治疗有着非常好的效果，从最初的诊断到治疗方案的选择，从一线治疗、维持治疗、二线治疗再到三线治疗，包括瑞戈非尼单药、瑞戈非尼+PD-1单抗的组合，是一个非常成功的全程管理病例。需要注意的地方包括第一次术后的治疗方案制定时，应根据术后病理结果等将准确的TNM分期等信息标出，术后治疗为何选择两药化疗没有选择贝伐珠单抗，应结合后续的治疗方案为大家进行一个解释和铺垫。
来源：中国医学论坛报今日肿瘤
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