心力衰竭主要诊断选择及ICD编码 [复制链接]

心力枯竭是临床上的一种罕见病、高病发，其病发机制繁杂，与心脏负荷太重和原发性心肌侵害联系，不只伤害患者矫健，还低落了患者的生涯品质。心力枯竭通常返伴有诸多的并发症及兼并症，临床医生、编码员在首要诊断抉择及编码上通常会形成诸多题目。即日本文将针对心力枯竭联系模范案例实行剖析，盼望对众人介意力枯竭疾病首要诊断抉择及编码题目上有所扶助。

心力枯竭其ICD编码见下表：

患者，女性，80岁，因“屡屡咳痰、咳嗽、气促20天，发烧1天”入院。专业反省：BP：/80mmHg，R：22次/分，P：75次/分；T：37.8°C，呼吸音听诊明显，双肺可闻及散在干湿性啰音，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内侧，心前区无凸起，搏动界限一般，心相对浊音界朝左边增大，心律不齐，心律为次/分，听诊各瓣膜地域均未闻及杂音，且第专心音强弱不等。协助反省：肌钙卵白为T64ng/L，心电图显示迅速心房抖动。心脏彩超：左室舒张成效消退，双房增大，积极脉瓣中度返流，升积极脉增宽，轻度肺高压，重度三尖瓣返流。入院后，赐与对症援助医治如利尿、调脂、抗炎、护胃、安稳降压、革新轮回以及养分心肌等，病情好转。

病案首页诊断音信以下：

首要诊断：急性左心枯竭。

次要诊断：①高尿酸血症；②肾成效不全；③高血压；④心律异常，迅速型心房抖动；⑤心脏瓣膜病；⑥急性消化道出血；⑦肺部感化；⑧冠芥蒂，急性非ST段吹捧型心肌梗死。

辨析：

在对患者病历实行查阅时，发掘患者有植入冠状动脉支架，是以编码员将首要诊断列为“冠芥蒂，急性非ST段吹捧型心肌梗死”，而次要诊断则为“急性左心衰”。

患者，男性，50岁，因“屡屡气促1年，晕迷1小时”入院。查体：BP：/60mmHg，P：次/min，T：37°C，肥胖，一般发育，深晕迷，GCS评分为3分，经语气管插管与呼吸囊相接协助呼吸。协助反省：PCT0.1ng/mL；TNT：0.mg/L；ALB：40g/L；AST：90U/L；ALT：74U/L；Cr：mmol/L；EREA：5.55mmol/L；Ca：2.16mmol/L；Na：mmol/L；K：4.28mmol/L。经动脉血气剖析，氧合指数为；SaO2为99%；血乳酸为5.3mmol/L；BE：-0.3mmol/L；PCO2：66mmHg；PO2：mmHg；Ph：7.26。入科后赐与对症援助医治，包含养分援助、化痰、抗感化、死板通气以及气管插管等，病情无好转积极出院。

病案首页诊断音信以下：

首要诊断：急性心成效枯竭，其ICD编码为I50.1。

辨析：

按照编码规则，其诊断不该为“急性心成效枯竭”，然则由于这一患者不够详细的病史材料，再加之入院功夫不长，没有终了协助反省，大夫没法对心力枯竭的原病发实行决断，是以没有写病因诊断。

患者，男性，85岁，因“屡屡气促、双下肢浮肿半月余”入院，协助反省：NT-proBNP：pg/mL；CNT：22ng/L；心电图：完全性右束支传导妨碍，心房抖动。由于患者以前行PCI术，其临床诊断为：①冠芥蒂PCI术后，心房抖动心成效Ⅲ级，三尖瓣重度返流；②高尿酸血症；③肾成效不全；④高血压病1级，极高危；⑤充血性心力枯竭。入院期间，赐与患者降尿酸、利尿、抗血小板、安稳降压、革新轮回以及养分心肌等医治，且患者病愈入院。

病案首页诊断音信以下：

首要诊断：充血性心力枯竭。

次要诊断：①冠芥蒂PCI术后，心房抖动心成效Ⅲ级，三尖瓣重度返流；②高尿酸血症；③肾成效不全；④高血压病1级，极高危。

辨析：

按照ICD-10的编码规则，理当将首要诊断标为“冠芥蒂PCI术后，心房抖动心成效Ⅲ级，三尖瓣重度返流”，而“充血性心力枯竭”则为次要诊断，然则由于入院期间没有针对性医治冠芥蒂，其花费与心衰医治联系。这不相符编码规则，然则在医治的一切历程中，其目标为校正心枯竭，而将病种付费规则做为原形根据，理当抉择首要诊断为“充血性心力枯竭”，而且其编码为I50.1。

编码员要知道和控制疾病的观点

心力枯竭首要指的是由于百般心脏成效或机关性疾病损忧郁室射血和充足成效，低落心排血量，节减机体代谢，使布局、器官血液灌入不够，进而致使体轮回和肺轮回瘀血的一种疾病，以体液潴留、膂力运动受限以及呼吸痛苦等病症为首要展现，引发要素较多，个中冠芥蒂据有较高的比例，其次为高血压、心脏瓣膜病等，而且其5年生计率不高，具备较大的伤害性。有协商发掘，的确钞写心力枯竭ICD编码，可认为DRGs和病种付费的成功履行供给灵验根据。

但须要细致的是，编码员不能只按照“心力枯竭”就断定编码为I50.-，理当对患者的病历实行通读，特为是协助反省汇报如超声影象汇报、心电图等，惟有找出心力枯竭的病因，才也许升高编码的的确性。同时，编码人员在做好常日办事的原形上，还理当一直进修新学问，加倍与病理科和临床医生之间的疏导和互换，实时回答疑义，而且对病案实行浏览，特为是病理事实和手术纪录，惟有周全知道和控制疾病称呼的内在，才干保证编码的确。另外，还理当表演好“建桥者”、“质控者”以及“翻译者”的脚色，对临床学问实行进修，使病案浏览和编码品质升高，进而保证ICD编码的完全性和的确性。

在常日的办事中，若临床医生在明了病因的前提下，还将首要诊断含糊地钞写为“心力枯竭”，若编码员没有对病历实行用心考核，天真编为I50.-，则会致使编码错误。是以，临床医生理当按时参与讲座或伴同，对ICD编码的联系学问实行进修，特为是疾病分类的编码规则，再与临床诊断学相连系，对病案的临床首要诊断实行无误钞写。另外，在疾病分类办事中，临床医生对首要诊断实行无误填写是较量关键的一个环节，特为是对入院病案首要诊断的无误填写，是编码无误的一个原形前提。

归纳：

由于病院的经济经营与病历编码亲昵联系，调理机构理当珍视监视和经管，而且加倍医生的培训，加倍负担意识，节减钞写过错，升高ICD编码的的确性，进而推进调理卫滋奇迹的长久进展。