畅快淋漓说透金匮要略辨证方法 [复制链接]

编者按：

分享欢娱：听课、念书、学中医

病院校师生的“掌上乡里”：悦读中医。

湖南中医药大学“叶静深”同砚给本定阅号发来动静：

暑假分享乐意第十一天:当日赏玩了梅国强感化的文章，研习事后之余，有点本身的思绪。梅感化以为男科无湿热下注我个体感想前列腺炎即中医的淋证很多都是湿热下注，柴胡温胆汤+白花蛇舌草等清利湿热药物，在面临这类疾病，倘使精力方面赶上，理当也在琢磨界限，一点谬论，请师兄们郢*。

底下，即是众人憧憬的“悦读中医”出色文章。倘使感想很棒的话，请您向最佳的伙伴“分享欢娱”。

愉快淋漓说透金匮要略辨证法子

做家：廖世煌

廖世煌，男，年生。广州中医药大学感化，博士研讨生导师，对《金匮要略》有较深成就和奇特偏见。熟习典范著做实质，擅长应用脏腑经络辨证、六经辨证和卫气营血、三焦辨证法子疗养罕见病、高病发及部份危重、疑问病证。

《金匮》的辨证法子是甚么？我以为《金匮》的辨证法子就包罗底下几个：第一是集体观的辨证法子，第二是脏腑经络的辨证法子，第三是辨病和辨证相联结的辨证法子，第四是平脉辨证法，即以脉象来解析是甚么病的平脉辨证法，第五是辩别诊断，《金匮》是很关心辩别诊断的。

（一）集体观的辨证法

咱们领会《金匮要略》的根底理论就因而集体观为指示头脑，以脏腑经络学说为重心，它是联结阴阳五行、卫气营血的理论，用四诊八纲的辨证法子，来解释疾病的形成、进展、改变，并指示疾病的诊断、诊疗和提防，因而这个集体观的头脑，以及脏腑经络学说是《金匮要略》最根底的理论和重心，诊断和诊疗疾病务必要应用到集体观的学说，也需求应用到脏腑经络的辨证法子。所谓集体观的辨证法，即是用集体观的理论来举行辨病和辨证的法子。那末这个法子跟适才讲的抓主症明兼症法和归纳解析法是分不开的，咱们对主症举行识其余时辰，也要应用到集体观的学说，也要应用到脏腑经络的学说，对兼症的识别也是同样，咱们在应用这两个法子的时辰，必定要有集体观的偏见和理论。那末这个集体观的理论，指示诊断和诊疗在《金匮》内部是很赶上的。

1.人与果然界的集体性

那末对于集体偏见的理论首先要讲的即是人与果然界的集体性，疾病的形成与果然界天色的改变，与社会上各类成分的改变，包罗人与人之间的关联，高低级之间的关联，家庭关联等等，这些与七情有很大关联，也包罗饮食，疾病的形成与饮食也有很大的关联，因而人与果然界的集体性就包罗了时令天色、饮食、七情，这些都是属于集体观的。

通晓在《金匮》内部讲人与四季天色的关联，在第一篇“脏腑经络前后病脉症”篇就首先指出：“夫人禀五常，因习尚而成长，习尚虽能生万物，亦能害万物，如水能浮舟，亦能覆舟。”这个理论即是指出人与果然界的关联。这边的风就包罗了“风、寒、暑、湿、燥、火”在内，咱们诊断疾病不也许离开这个集体观。昆裔温病学为甚么能进展起来，即是由于昆裔的温病学者以为很多在临床上所看到的疾病，不完尽是感应风寒或是风邪所引发的，而是感应温热之邪所引发的，因而春季有风温，夏季有暑温，夏季和秋季之交是湿温，秋季有秋燥，冬季有冬温，即是不同的时令感应不同的病邪，他的病发也不同样，先夏至日为病温，后夏至日为病暑，就因而夏至来差别，夏至以前的温热病大都是感应风温之邪，夏至此后的热病大都是暑邪。因而这个即是说不同的时令，他的病发就不同样，你务必要用心留神到这个病人，尤为是外感性疾病，务必要留神到是甚么时辰病发的，那时的时令是甚么，也许感应的是甚么病邪。再有暍病，是感应暑邪所引发的。再有原文上讲的“风令脉浮，寒令脉急”，也即是说感应不同的病邪，就会引发人体在病理上不同样的改变，以至形成了不同的病症或许脉象。再有“寸口脉动者，因其旺时而动”，即是寸口六脉的改变也是与时令相关联的，这些都是说人与四季天色的关联。

日夜晨昏的阴阳改变对人体气血也有很大的影响，诊断疾病务必常常遍地都要料到，要问明疾病爆发或许加剧是在甚么时辰，这在《金匮》内部都有陈说的，好比湿病篇里讲到“病者一身尽疼，发热，日晡所剧者”，为甚么会日晡所剧？即是由于它有风湿。再有暮则谵语，*昏的时辰就谵语，那末这些病症，即是阳明病的病症；再有水气病篇讲到“暮冷汗出者，此劳气也”，在*昏出汗的人即是虚劳的人，甚么虚劳？阴虚虚劳。我昨晚看了一个病人，他即是天天*昏出汗，一问诊一按脉，我就问他会不会屡屡烦躁发性情？他说会。我再问有没有失眠？他说有。由于它脉弦细数，舌质红少苔，都是阴虚的病症，因而“暮冷汗出者”也即是一个阴虚内热的病变，因而日夜晨昏对咱们人体的影响是很大的。再有饮食与疾病的关联，很多疾病是由于吃东西所引发的，尤为是如今生存对照好了，有很多东西吃，人们饮酒多、吃肉多、美味佳肴多，很轻易形成各类疾病的形成。《金匮》内部有谷疸，谷疸即是饮食成分形成的，吃了不洁净的东西，或许是暴饮暴食损伤脾胃所引发的，“饱则发烦头眩”，即是伤了脾胃。再有酒疸，酒疸的形成即是由于饮酒过量。这一些疾病与饮食的关联是很亲密的。再有社会上各类成分的影响，即是七情所伤，社会关联、生存关联等等，城市引发疾病。关联繁杂，好比《金匮》内部也有脏躁病，“妇人脏躁，喜悲戚欲哭，像如神灵所做，数呵欠，甘麦大枣汤主之”。再有梅核气也是由于气机郁滞，痰滞引发的。再有月信病，在“妇人杂病脉症并治”篇就讲到，月信病跟气机郁结有很大的关联，因而不时诊疗妇科月信病需求疗养肝脾，由于肝气郁结是妇人最罕见的。这些疾病都是由社会成分、家庭成分等所形成的。咱们看病和诊断疾病的时辰，不能不问这些成分，尤为是对一些奇难杂症，人家医不好才来找你的，更要从这一方面来找寻缘故。这些集体观的头脑在《金匮》中讲得很通晓，然则咱们很多人到了临床上，就把它忘了，因而很多病人分明病症很显然，可病摆在你当前你即是不会诊断，不会诊断就会开错药，跟着疗效就会不好。因而人与果然界的关联是很急迫的，咱们临床上必定要应用。

在用到这个集体观的时辰，首先在疗养疾病的时辰务必要极端留神病发的时令和感应的病邪，到底是在哪个时令病发，感应的是甚么病邪，这点做为咱们大夫是要很通晓的。为甚么叫审因论治，甚么是审因？即是你先要通干涉诊来识别它是甚么病因引发的，审因论治，是切实诊断得到疗效的关键。好比说这个病人：男，26岁，年12月就治。他的主诉即是咽喉肿痛，审查发觉双侧扁桃体红肿充血，发热抵达39.5℃，口干口渴，舌红苔*，浑身骨痛，恶风，少汗，他本身曾经吃过银翘散，病院看过，也是用银翘散加*芩、蒲公英、岗梅根等这些药来诊疗，用了4天没有效，后来找到我。我从问诊熟悉到，这个病人很多方面都展现为里热津伤的展现，不过他再有一个恶风少汗的病症，并且看病的时辰那时是在12月份，气象对照严寒，因而我以为他的病发是由于遭到了寒邪的侵蚀，表寒里热，寒包火，外表有风寒内部有火，因而用银翘散清热解*的法子来诊疗是没有效的，再用*芩、*连乃至地丁我看也没有甚么用，为甚么？由于你没有看到这个病人有外受风寒这一点。因而我以为这个病人需求辛温解表兼清里热，因而我用羌活、炙麻*、薄荷来辛温解表，蒲公英、牛蒡子、连翘来清热解*，玄参养阴，由于津液不够，口干口渴，用*芩来清里热，用桔梗汤来宣肺清热，我领悟到但凡外感性疾病在解表的同时必定要用点宣肺的药，如杏仁、桔梗等，也许辅助透表，有很大的效用。这个病人吃了1剂此后就出汗，跟着热就退了，4剂此后咽痛这些病症就有显然好转了，再吃到6剂就齐备好了。因而这即是一个集体观的头脑，没有这个集体观的头脑，不领会他病发的病因是甚么，一定不会用这些药，就一味的用西医的思绪，炎症就消炎，清热解*，采用很多如*芩、*连、板蓝根、地丁、蒲公英这些药物来治，成绩一定不好，因而必定要有集体观的头脑。

其次即是辨证的时辰必定要极端关心疾病爆发和加剧的功夫，再有与日夜的阴阳关联，如许才力够做出切实的诊断和诊疗。由于一天内部果然界的阴阳改变对人体的影响是很急迫的，果然界的阴阳改变对人体的气血阴阳城市形成影响，以至引发疾病的爆发或是加剧，因而要认果然解析。好比说这个病人，一个10岁的小女孩，由父亲抱来，抱来的时辰看到她眼睛有很多眼屎，并且趴在父亲的肩上手足软瘫，没有任何知觉，叫她不会应，来的时辰这个病曾经病发3天了，特征是甚么呢？即是每到正午正午和夜半子时的时辰，也即是11点到1点的时辰这个儿童就爆发了，意识耗费，手足软瘫，呼之不该，即是这个病症，或许一个小时就渐渐好了。这个病人找到驰名中医大师岳美中，岳老看的时辰他本身也没有见过如许的病，因而到底是甚么病他也答不上来，然则他看到这个病人每皇帝时和正午爆发，就料到这恰是阴阳瓜代的时辰，因而以为这个病很也许即是由于阴阳瓜代不好，因而务必要帮他调阴阳，不过用甚么方他也没有这个阅历，想来想去依旧先用小柴胡汤，小柴胡汤也许调阴阳，也是抱着试一试的立场，终于开了两剂药，过了几天小女孩的父亲又来找他，告知他儿童的病曾经好了，这两天曾经没有再病发了。因而有意候临床上治病本身也没有料到这么好的成绩，切实是如许。这解释果然界阴阳的改变对人体有急迫的影响。

第三即是疗养疾病的时辰务必关心病发时令跟现有病症相联结，可显然抬高疗效。现有的病症和病发的时令联结起来解析，我强调是两个要联结，我曾经诊疗一个小女孩5岁，是本院员工的儿童，由于发热两个礼拜不退，就住到儿科，终于诊断是甚么呢？大夫疑惑是急性感化性单核细胞增加症，因用了抗生素没效，终于疑惑是这个病，因而就用激素，他说用激素的时辰体温最低也许降到37.8℃，然则用了一个礼拜此后把激素一减，体温又上来了。后来他抱着儿童来我家里，他说发热两个礼拜了都治不好，也吃了很多中药，都是清热解*的中药。我就叫儿童伸舌头给我看，一看她的舌根*腻苔很多，我就问你给她吃甚么了？他说我家婆全日就怕她饿着，全日给她吃。由于患者舌根苔*腻，这个别都是饮食积滞引发的，而那时病发的时辰是7~8月份，是暑热的时辰，因而我说你儿童是感应了暑热，加之有饮食积滞，是暑温夹湿，兼饮食积滞，因而我用香薷饮加银花、连翘、桔梗、甘草、*芩，再加之消食导滞的山查、麦芽、布渣叶这些给他消食，开了4剂药给她，吃了两剂此后她母亲打电话来讲，体温曾经降到了37.5℃，问我那些药还要不要改动，我说再有两剂药你就连续吃完。吃完后2剂此后，第三天下昼曾经根底上没有发热，第四天也没有发热。不断遵从这个方服用了6剂，没有再发热。因而这个病发的时令，还要跟现有的病症联结，叶天士说暑必夹湿，有意候不仅然则夹湿，有的还夹有饮食积滞，稀奇是如今的儿童，这是一个病例。第二个病例是年9月份，病院会诊了一个病人，又是5岁发热的小男孩，很活跃，发热最低是38.5℃，最高是40.2℃，在病院住了两个礼拜，用了几种抗生素都不可，我问他的母亲在这边诊断是甚么病，她说是急性感化性单核细胞增加症。我去看这个病人的时辰是不才午，那时发热39℃多，患者历来是一个很好动的儿童，但如今体倦乏力，躺在床上，出汗，高热不退，咽喉微痛，口干口渴，不想吃，吃稀饭城市做呕，吐逆，纳呆，便溏，一天2~3次水样便，舌红苔白腻。那末这个病人我一看就以为是感应暑邪夹湿，因而我用香薷饮：香薷、银花、连翘、桔梗、藿香、苍术、厚朴、苡仁、藊豆，还加了*芩，还用到薄荷解表，这个病人当天服了1剂药。第二天他的母亲打了电话来讲当日下昼体温降到37.5℃，说进院以来都没有这么低的温度，问要不要改方？我说不必，你连续给他吃。终于到第五天都没有发热，全豹吃了8剂药，没有再发热。这个病人在夏令病发，是感应暑邪，不过他是夹湿并且湿很重，大便成水样，不想吃，想做呕，乃至吃稀饭城市做呕，因而是湿很重，咱们看病必定要注沉痾发的时令以及现有的病症，尤为是儿童饮食所伤和感应的病邪，由于儿童的特征即是“脾常不够，肝常足够”，脾常不够就轻易遭到湿邪或是饮食积滞的影响，因而集体观的偏见是稀奇急迫的。

2.人体本身的集体观

以上讲了人与果然界的集体观，底下讲人体本身的集体观。人体本身脏腑，脏与腑，脏与脏之间，高低表里表里之间，脏腑和经络之间，都是亲密关联的，每一个疾病的形成即使呈如今个别，不过与集体脏腑经络之间的调和失衡有很大的关联，因而疾病是集体成效均衡的个别展现，咱们应用集体观必定要精确脏腑之间相互协同和限制的关联。人体是在各个脏腑成效相互协同、相互限制的效用下，阴阳均衡的情形下才不会抱病，那末有病即是由于协同、调和效用落空了均衡，这个也是《金匮》很强调的集体观。因而咱们要精确脏腑与经络、脏与腑之间的关联，这点在《金匮》内部是很关心的，好比说“脏腑经络前后病脉症”篇就讲到“若五脏元真通行，人即安和”，即是说五脏的元真通行，能人力够安和，那末倘使不通行，均衡落空了，平常生理形态反常了，人就担心和了，就会病发了。再有“见肝之病，知肝传脾，领先实脾”，这是强调了脏腑之间相互限制的效用，咱们见脾之病也要料到有没有肝病的也许，见脾之病也得料到有没有影响到肾，由于水与土的关联是相克的关联。咱们诊断疾病的时辰必定要留神这个题目，诊疗的时辰也要留神这个题目，留神脏腑与脏腑之间的关联，脏腑与经络之间的关联，好比说“邪在于络，肌肤不仁，邪在于经，即重不胜，邪入于腑，即不识人，邪入于脏，舌即难言，口吐涎”，这是凭借病邪的深浅不同、病位的不同对中风的诊断，分为中经络和中脏腑。再有很多是过程脏腑表里的关联来诊断疾病和指示诊疗的，好比说病人呈现干呕、吐涎沫、头痛，用吴茱萸汤来诊疗，这个头痛呈如今上面，然则吴茱萸汤是入脾入肝的，是暖肝散寒的，肝肾同居下焦，病在上而属员；再有阳明病，下血，谵语者，此热入血室，不过也许刺期门来诊疗，用针刺期门的法子来诊疗下血谵语，这个也是经络与脏腑之间的关联。再有表里高低表里之间的关联，包罗五苓散诊疗痰饮病，“假令瘦人脐下有悸，吐涎沫而癫眩，此水也，五苓散主之”，病在上，而五苓散是诊疗下焦的，利小便的，病在上而治不才。再有肺痿，虚寒肺痿呈现有遗尿，小便数，吐涎沫，肺中有寒，则有遗尿、小便数，而用甘草干姜汤来温肺，温脾胃，病不才而治在上。又如百合病也许用外洗的法子，百合洗方，这是病在里而治在外，表里沟通。这些都是过程表里之间的关联，过程辨证论治精确它的病位切实是在阿谁脏腑，那末才力够用到这些法子去治，因而咱们要理解脏腑经络之间的关联，这些都是属于人体本身的集体观。

那末临床上咱们应用到集体观的时辰，第一要熟习各脏腑经络的生理成效，诊疗某种疾病，务必要琢磨相关的脏腑在病人身上起了甚么效用，进而做出调养。好比头痛的病人，对于头痛的病人咱们不也许见头痛就治头，而务必要问通晓头痛的部位在那处，是在头顶依旧在双侧，是在前方依旧反面，由于它所属的经络不同，这都是脏腑经络的集体观。比如我曾在病房诊疗过一个头痛的病人，男性，43岁，肇庆人，头痛了3个月。一年前他曾做过肺癌的切除术，一年后由于伤风引发头痛，病院看了3个月，不断疑惑他是肺癌的脑迁徙，由于肺癌的病人很轻易产生脑迁徙；其次是由于这个病人除了头痛除外再有恶心吐逆，是一个颅内压增高的展现，病院就料到也许是脑迁徙，然则做了脑部CT并没有发觉甚么急性病变或是慢性病变。到达咱们这边此后，请相关科室会诊，也疑惑他是脑迁徙，再做了一个MRI，终于也没有提醒脑部有病变。这个病人天天要打哌替啶，稀奇是*昏，天天*昏都要打，不打就不能止痛。我看这个病人的时辰就问他，你头痛3个月了，最先的时辰有没有伤风？他说有咳嗽发热，后来注射吃药好了，不过头痛没有处理。我又问你如今痛在那处？他说在头顶和反面。即是这个病症给我的提醒，我那时琢磨很也许这个病人是风邪未解，病在太阳，因而我再问他，你头痛有没有怕冷的时辰？他说有，不过很短，或许一个小时左右，天天*昏的时辰他都要发冷一个小时，跟着就没有了，有恶寒并且汗出未几，有意出汗，有意不出汗，那时10月份的气象，因而我就以为这个病人是外感风寒未解，病在太阳，不过他有恶心吐逆，一闻到饮食的气息他就想做呕，看他的舌象，舌淡苔白腻并且滑，又问他是不是感想疲困，他说很困倦，不想起床，并且便溏。那末这些病症归纳起来解析，是一个太阳风寒未解，而太阴湿阻，太阴和太阳同病，我没有效《伤寒》方也没用《金匮》方，而用了昆裔的川芎茶调散来解太阳的表邪，用藿朴夏苓汤加砂仁、神曲来健脾利湿。这个病人服了3剂药此后，第4天*昏面痛曾经显然的削减了，曾经不需求打哌替啶止痛了，第5天的*昏面没有痛，第6、7天都没有再头痛，后来就在这个方的根底赶上行加减，全豹吃了3个礼拜，头痛没有再爆发。这个病人即是一个太阳太阴同病，因而咱们对脏腑经络学说，对某一个脏腑所走的经络部位在那处，都要很通晓，如许才力给咱们的诊断和诊疗供应很大的辅助，进而大大的抬高疗效。

第二是必定要留神脏腑之间的生克关联。好比这个病例，一个14岁儿童，20天前最先头晕，而后就猛然之间呈现*昏手足抽搐、角弓反张、神情昏倒、小便自遗、再有低热，面色萎*，脉弦小，舌边红，苔薄*而干如许的病症。琢磨到他是低热不是高热，倘使是高热抽搐即是热盛动风，而这个病人是低热并且呈现抽搐、角弓反张、神情昏倒，那末咱们过程解析，以为这个病人是肝风夹痰热上扰引发的头晕，抽搐和神情昏倒是痰热飞腾蒙闭清窍的展现，因而就用羚羊角粉、钩藤、生地、白芍、石决明、朱茯苓、川贝、竹茹、*芩、木瓜这些药，服了3剂此后，抽搐和神情昏倒的病症显然好转。因而咱们看病时有很多人都只看到一个脏腑的病，而没有理解脏腑之间的关联，肝病很多城市影响到脾胃，不论是肝实依旧肝虚，都有也许形成肝的疏泄成效渎职而影响到脾胃，像这个儿童即是肝阴虚，虚风内动，由于肝病袭击了脾胃，影响到脾胃的健运成效，因而健运成效渎职，因而就生湿化痰，痰飞腾蒙闭心窍，再加之肝风内动，进而引发了抽搐和昏倒。因而咱们务必过程脏腑之间的关联来解析为甚么这个病人会昏倒，过程肝和脾之间的关联来解析就也许领会是肝脾同病，这个是咱们看病的特征。在《金匮》内部很关心见肝之病，知肝传脾，但很多人屡屡是只挂在口头上，到了临床此后就忘了。

第三是上病下取法、下病上取法，这个法子也是应用到集体偏见学说。不必定上病就要治上，上病也许属员，下病也也许治上，这些都是众人很通晓的，我就未几讲。比如病者子宫下垂，或许是胃下垂，咱们也许过程灸百会的法子来诊疗，并且内脏下垂的人，不论子宫下垂也好，胃下垂也好，不光是中气不够，中气不够是一个齐集的展现，有很多时辰是由于肝气郁结，因而在用补中益气汤成绩不好的情形下务必要料到有没有肝病的也许，有没有肝气郁结的也许。很多胃下垂的病人，一吃东西就感想饱饱胀胀的，似乎不必化，老是嗳气，这些都是肝气郁结的局势，在补中益气汤内部加用枳实，或是加用枳壳，用20~30g，成绩稀奇好。因而中调节病就必定要有集体观这个偏见。

第四即是要领会个别病变是集体成效均衡的展现，临床务必用个别病变去解析相关脏腑病理展现，适才我举到的阿谁头痛的病人，他即使病在头部，然则跟他集体成效的均衡是有很大关联的，因而你务必要调度脏腑之间的关联，这个即是集体偏见在辨证和诊疗上的应用。

（二）脏腑经络的辨证法子在临床上的应用

适才讲了集体偏见在临床辨证和诊疗上的应用。底下接着讲脏腑经络的辨证法子在临床上的应用。脏腑经络学说是《金匮要略》诊断诊疗杂病、外科病和妇产科病的特征，是理论上的辨证重心，也即是说这个学说即是要咱们在临床上看病的时辰，应用适才讲到的两个最根底的法子，通详尽心的辨证解析此后，精确病名和病因病机，这个病名和病因病机都务必要落实到某一个脏腑或许是某几个脏腑上去，或许是脏腑经络上去，要领会如今这个病人是病在哪一个脏腑，跟哪些脏腑相关，或许是哪几个脏腑同时在病发，这个即是脏腑经络的辨证法子。因而《素问·至真要大论》在讲完病机十九条此后，就讲到“谨守病机，各司其属，有者求之，无者求之，盛者责之，虚者责之。”道理即是说对疾病的诊断必定要精确到底是哪些脏腑或许是经络在病发，而后再精确它的寒热真假，“有者求之，无者求之”是甚么道理？即是说倘使你疑惑是病在这个脏腑，那末该有的病症你务必要问，不能遗漏，而没有的病症也要问，好比说见肝之病，知肝传脾，即是说领会这个病人是肝病，不过见肝之病，知肝传脾，就要问一问有没有脾胃的病变，因而说“有者求之，无者求之”，即是说有脾胃病症的你要问，没有脾胃病症的你也要问，为甚么没有的还要问？方针即是为了辩别诊断。譬倘有的病人是肝阴虚形成的肝气郁结，由于肝气郁结就犯脾而引发了脾胃病变，因而见到烦躁易怒、头晕头痛、失眠、口干口苦、脉弦细数这些病症是肝病的病症，不过这个病人有没有脾胃的病症？也要问，没有也要问，由于咱们领会肝病会传脾，因而要精确这个病人是纯真肝病依旧肝脾同病，倘使病人再有便溏、纳呆、困倦乏力、舌苔白厚、白腻这些脾胃衰弱的病症，你就需求加用白术、茯苓、薏苡仁或许砂仁这类的健脾利湿药，倘使他没有这个病症，而不想吃、腹胀、便秘，这也是肝病犯胃的展现，是由于脾胃的健运成效失制，气机阻塞并且有热，因而就呈现便秘，这个时辰就不能再用白术、茯苓、薏苡仁这些了，而要用枳壳、莱菔子、山查、麦芽或许是布渣叶这一类的药来消食导滞行气，这些即是脏腑经络辨证的详细显示。这类主张在《金匮》内部讲的是很理解的，如将中风病分为中脏腑、中经络，而后每一个病都要落实到某一个脏腑内部；水气病也有五脏水，水在五脏；痰饮病有五脏饮；第十一篇的五脏风寒聚积病篇，有肝着、脾约、肾着这些病，这些都是讲对疾病必定要落实到某一个脏腑，再决断是属于寒热真假的哪一种，这个是辨证的时辰要精确的。因而第一篇脏腑经络病脉症篇提议“见肝之病，知肝传脾”，而咱们见脾之病也要想一想有没有肝病，有没有肝郁气滞的局势，我屡屡看到很多病人展现的病症即是脾胃的病症，嗳气、腹胀、胃痛、胃脘痛、不想吃，然则咱们见到这个脾胃病症的时辰也要想一想有没有肝气郁结，烦躁易怒、头晕头痛这些肝气郁滞的病症。同时咱们见到脾胃的病症也要想一想有没有也许引发肾的病变，有没有呈现腰酸腰痛、夜尿多、头晕目眩、耳鸣这些局势，或许是呈现夜尿多、阳痿、下肢无力、下肢水肿这些肾阳虚的局势，这些都是见脾之病，知脾传肾的一个展现，咱们要理解脏腑的病变和脏腑之间的关联。

我客岁下半年曾治一个气喘的病人，73岁的男性，他连续性哮喘3个多月，不断都不也许处理，病院，即是治不好，他感想到西医没希望就来求中医，找到咱们这边，终于入院一个礼拜依旧在喘，后来就叫我去看，我去的时辰他正靠在墙上，我就问你喘了这么久感想甚么情形下喘的稀奇蛮横？他说我连上茅厕都不可，一下床足就没力，走到茅厕也就2~3m的地点，都要扶在墙上喘一下，刷牙也是同样，洗脸也是同样，即是说他一动就会喘。这个病人即使是喘，病在肺，然则他有动则气喘，我因而开端疑惑是肾不纳气，因而跟着我就问他很多对于肾病的病症：问他有没有头晕目眩？问他能看电视吗？他说不可，看不上3分钟，眼睛就花了，看不清；问头晕吗？他说有；耳朵有题目吗？有，耳聋，有意候听不到人讲甚么；腰呢？他说腰也是痛，两个膝关节无力。一辨即是肾虚的病症。我再问他除了这些病症除外有没有感想到心慌、心跳？他说有，步行几分钟就似乎没气同样，这点就不是肾的病症，短气、心慌心悸、失眠，这是心的气阴两虚的病症。听诊这个病人两肺一切是干啰音，还也许闻及少数的湿性啰音。我就治断这个病人理当是肾不纳气为主，还用意气不够、心阴不够，因而我用杞菊地*丸加之生脉散，用太子参、麦冬、五味子，这个病人服药不到一个礼拜，第四、五天*昏就也许半卧位了，喘也减了很多，第二个礼拜一我查房，病人喘已大地面削减了，听他两个肺部干啰音削减了90%以上，两个礼拜此后根底上也许平卧，喘也止了，并且也许到门外去散一溜达了，到第三个礼拜他出院了。因而中医看病与西医是不同样的，咱们不要老是琢磨支气管痉挛要采用哪些中药，不要老是用也许废除支气管痉挛这些药去诊疗，我以为这个病人倘哄骗那些所谓废除支气管痉挛的药是毫无效用的，在杞菊地*丸内部，凭借如今的药理实践，哪同样药是也许止喘的？惟有一个五味子也许废除支气管痉挛，很多其余药都没有止喘成效，你也许拿这个理论去指示中医用药吗？你不辨证也许用上这个方吗？一定不会，这个连续哮喘的病人用了补肾的药、纳气的药此后成绩稀奇好，这即是中医的特征和特征。因而咱们看病诊断必定要把病情落实到脏腑，哪些脏腑在病发，到底是寒依旧热，是虚依旧实，这个在《金匮》内部是屡屡提到的，《内经》也是屡屡提到的。

《金匮要略》将阴证和阳证做为识别经络病和脏腑病的两种分类，提议杂病因而脏腑经络辨证为重心的，诊断和诊疗都务必要精确详细的脏腑和经络的病名和寒热真假，治病时必定要落实到这些，这在《金匮》内部是很强调的。好比说胸痹，胸痹不光与心相关，与脾胃也相关，与肝也相关。如《蒲辅周医案》中有一个病案，是一个莫斯科大使馆的官员，在莫斯科心绞痛一个多月，过程量种诊疗都不可，而后就回华夏诊疗，在回北京此后诊断他甚么病？最先是心绞痛，后来又呈现胸部也痛，诊断为胆囊炎、胆绞痛，后来又呈现腰部也痛，是肾绞痛，三个绞痛在他身上，一痛就浑身冒汗，有人把他的汗水扭出来，装起来一天有ml，用了很多西医的法子诊疗，但都不可，后来请蒲老会诊，蒲老会诊后凭借这个病人的脉象和病症，以为他是肝胃不和为主，兼用意气不够，因而用了瓜蒌薤白半夏汤合温胆汤加人参，如许加减服用后，一次比一次好，一个月此后根底上就很少爆发了。因而咱们看病必定要精确这个病到底跟哪个脏腑相关，是哪些脏腑在病发，不是说心绞痛的人都是扩大血管或许废除血管痉挛所也许治好的。这个即是中医看病的特征，临床应用的时辰咱们务必熟习五脏六腑的生理和病理，这是最根底的，生理成效是甚么，病理是甚么，而后各个脏腑的相关经络的走向、循行部位等这些都是最根底的。

而后即是要熟习《金匮》中各个病的根底偏见，主症、主脉，病发的部位是甚么，这个偏见要精确，不精确你就不领会这个病人是患了这个病。因而你对每一个病的偏见、主症、主脉必定要精确，才力够做出诊断。接着即是过程四诊搜聚的病症、病史、病因、脉象这些质料，应用八纲举行解析演绎，将疾病落实到脏腑或相关经络上去，精确这个病人的病名是甚么，如今的病机是甚么，疾病的性质是甚么，是属于寒热真假表里的哪一种情形，如许才力够做到诊断精确，诊疗的时辰才力够做到一针见血，治病求本。哄骗的最根底的法子即是我适才所讲的两种法子，抓主症明兼症法和归纳解析法。那末要用经方诊疗，就务必要领会这条方的适应证是甚么，这条方有哪些成果，由哪些药构成，务必要精确，如许才力够精确诊断，精确脏腑的病发，精确它的病机，选方用药的时辰才力够一针见血。这个是脏腑经络辨证的时辰需求留神的。如蒲辅周诊疗一比如许的病，心绞痛，两次入院，心电图都是不平常的，诊断是冠芥蒂，病症是睡觉不好，天天*昏才睡3~4小时，梦多心烦，醒后反而感想加倍疲困，头痛、心悸、气短，看东西不能看得久，再有胸闷、胸部隐衷，脉沉迟，舌边沿燥、中有裂纹。过程这些辨证，他以为这个病人是由于劳累太过，用心太过，用脑太过，使肝肾衰弱，并且心肝均衡，因而要疗养肝和心。用甚么方呢？蒲老用了《金匮》的酸枣仁汤加减，收到了很好的成绩。这就解释临床上某一个病不也许单用一条方，咱们务必要过程辨证此后精确他的病机，病发的脏腑，而后断定治法和选方用药，如许才会有疗效。有人评述说蒲辅周用《金匮》的酸枣仁汤，用得走神入化，切实他有很多病都是用这个方举行加减，这是脏腑经络辨证的法子。

（三）辨病和辨证相联结的法子

在《金匮》内部每一篇首先都是写某某病脉证并治，之因而如许安顿，即是精确地告知咱们，临床上务必先精确这个病人得的是甚么病，而后在这个病的界限内部来进一步的辨证论治，进而精确是甚么证型，这个证型就包罗它的病因、病机，惟有如许才力够收到疗效，《金匮》的辨病法子有几种。如：

第一种即是凭一个病症来识别是甚么病。好比说吐逆，由于中医是也许以症名病的，倘使某个病人如今以吐逆为紧要病症的话，那末诊断即是吐逆。再如腹满，倘使病人以腹部胀满为主，那末诊断即是腹满。这就因而一个病症来诊断是甚么病。而有的是数种病症联结起来，才力够诊断是甚么病的，好比说胸痹就有“喘气咳唾，胸背痛，短气”，水气病有风水、皮水、正水、石水，他首先指出“风水其脉自浮，外证骨节痛苦，恶风”，再有面孔浮肿，那末风水的主症即是面孔浮肿，脉浮，恶风，这几个病症联结起来，才力够诊断是风水，这是数个病症联结起来识别是甚么病的。咱们学过了这个病此后，必定要精确这个病的偏见。如百合病是很多个病症联结起来的，有饮食反常的展现，欲饮食，或有美时，或有不闻食臭时，饮食反常，举动反常，欲卧不能卧，欲行不能行，再有静止的病症如口苦、脉微数、小便赤这些阴虚内热的病症，脉关键合起来才力够切实的诊断是百合病。成都中医药大学有一个彭履祥感化，我年曾去那边听课，他的诊断是很详尽的，他对百合病的诊断也是很有研讨的。他说百合病在临床上是很常见的，也许见于癔症，也也许见于精力病。他以为百合病的诊断有三点：第一是有饮食举动反常，再有思惟反常的展现；第二是有热性病后期或是七情郁结的病史，尤为是七情的郁结；第三是有静止的病症，即是口苦、小便短赤、脉细数，再有头晕头痛。他以为完备这三点才力够诊断是百合病，不也许见一切西医诊断为癔症、精力病的都诊断为百合病。咱们学了《金匮》此后对每一个病的主症，病发的病位必定要精确、要熟习，如许才力够做出诊断，数病联结，数关键合。如历节病，见到关节肿痛就可以诊断是历节病吗？不可的，它有很多种病症，“诸肢节痛苦，肉体尫羸，足肿如脱，头眩短气，温温欲吐”，关节红肿热痛，谢绝易消退，变形，如许几个脉关键合起来才力够诊断它是历节病，因而要数关键合，这个在《金匮》内部是讲得很通晓的。

第二个是辨证，辨证也即是说辨证型。宛若样是肺痈病，在初期展现为咳嗽、吐痰，再有胸痛、吐浊唾，再有寒热这些病症，到了后期成脓期呈现有吐脓血这些病症，咱们凭借不同时代病症展现不同的特征，首先诊断这个病人是不是肺痈，其次是属于酿脓期依旧殨脓期。同样是痰饮病，狭义痰饮病是饮邪留滞在胃肠道引发的，然则有的属于苓桂术甘汤证，有的是属于五苓散证，有的是属于己椒苈*丸证，有的是属于小半夏加茯苓汤证，有很多不同，因而咱们在辨完病此后，精确这个病人是患了痰饮病此后，还务必进一步的辨饮邪停止在胃脘依旧停止不才焦肠道，苓桂术甘汤证和五苓散证两个都是治痰饮病，它们也许呈现共通的病症，如头晕、目炫，而五苓散证是吐涎沫而癫眩，苓桂术甘汤证是胸胁支满，目炫，一个是属于脾虚饮邪停止胃脘中焦的，一个是停止不才焦的，都有头晕目炫的病症，然则五苓散证有一个饮邪停止不才焦的病症，即是脐下悸，“假令瘦人，脐下有悸，吐涎沫而癫眩，五苓散主之”。那末有脐下悸这个饮邪停止下焦的病症，你才力够用五苓散，固然它还也许并发有小便不利这些局势。因而张仲景安顿先讲一个病的主症，告知你就凭这个主症辩别甚么病，而后在这个病的界限以内识别他是甚么证型，用甚么方，乃至一个证型内部病机上都有一些差别。如“胸痹心中痞，留气结在胸，胸满，胁下逆抢心，枳实薤白桂枝汤主之，人参汤亦主之。”为甚么他说两条方？这就有病机上的差别。痰饮病都是饮邪停止在胃脘，然则他告知你“短气有微饮，当从小便去之，苓桂术甘汤主之，肾气丸亦主之”，这个病人到底是由于肾虚引发水液不也许出门，依旧气化反常引发的水液内留，依旧由于脾虚引发的健运成效渎职，水饮内留？因而辨病和辨证要相联结，那末根底的法子即是必定要精确每一个病的主症、病位、主脉，而后再应用适才所讲的两种的辨证法子去识别。并且要很详细，每一个病症都不也许放过，有意只是忽视了一个病症，就使疗效大大的遭到影响，由于诊断上有误差了。因而孙思邈说治病看病是一个至精至微之事的，不也许求之至粗至浅之思。那末咱们第一步辨了病还不也许处方用药，不也许以病来用药，在《金匮》内部很少呈现某某病某方主之的，似乎都没有呈现过，他都是某某证某方主之，因而第二步就需求进一步精确的辨证，因而辨证比辨病更急迫，这个是咱们学完《金匮》此后必定要领会的。

（四）平脉辨证法

第四个即是平脉辨证法。脉象是四诊内部一个很急迫的实质，《金匮》内部有很多篇章应用脉象来解释病因、病机，以脉象来指示病名、证型的诊断，或许是指示诊疗，这就解释平脉辨证是一个很急迫的实质。这类法子在临床上多实用证候对照繁杂或许是病症太少，难以过程病症的识别来断定病情和部位，在这类情形下要关心脉象的主病，以脉象来做为诊断的根据，咱们不要轻蔑这个急迫的实质，由于脉象是望闻问切的实质之一。但咱们不能拿脉象来棍骗他人，来显现本身的诊断有多尊贵，有意候临床上有些病人一来就伸一只手，让大夫看看有甚么病，问他有甚么不爽快，他说先给我看脉，这个时辰是对大夫的一个磨练，有阅历的大夫按脉此后也许说出一些病情来，我就屡屡遇到过如许的，按到脉弦细数的病人，我就会问有没有头痛头晕，有没有做梦多，有没有失眠，有没有屡屡发性情，那末这个是在对照有阅历的时辰才力够如许，个别情形下务必要望闻问切。不过病症很少，难以过程病症举行辨证的情形下，就务必要关心脉象，凭借脉象的主病举行诊断。好比说肺痿和肺痈，都有咳嗽吐痰的病症，《金匮》就指出脉数虚者为肺痿，数实者为肺痈，这个时辰即是凭借脉象。由于肺痿是一个衰弱性的疾病，因而脉虚数无力，倘使脉象滑数有力，那末大都是实证，是肺痈，这个是凭借脉象来诊断的。凭借脉象来诊断证型和指示诊疗的也有，如疟疾病，“疟脉自弦，弦数者多热，弦迟者多寒，弦小紧者下之瘥”，这个即是凭借脉象来指示辨证的，这个疟疾是偏寒依旧偏热，小紧又解释它有宿食，或许是饮食积滞，也许用下法诊疗。再有*疸病，“腹满欲吐，鼻燥”，病在胃和肠，*疸病人胃肠都有病，那到底用甚么法子诊疗，因而文中又提议“脉浮者先吐之，脉弦者先下之”，这就解释病机不同，病变的部位不同，诊疗的法子也不同。这些都解释脉象是很急迫的。

我先容众人读一册书，叫《醉花窗医案》，是清代时辰山西一个驰名的医家王堉写的。内部有很多病例，都是他理论病例的纪录，而内部有很多危沉痾例，都是凭借脉象来用药的。好比书中纪录一个哮喘的女病人，有一次看到她喘不过气来着末晕倒，吃过很多中药，以前的大夫都以为她是肾虚，用了很多养阴的药，补肺阴的，养肾阴的都有。此后来这个病人的宅眷跟王堉扳谈的时辰，说吃过很多药都止不住，屡屡爆发城市晕倒，昏倒不醒，那王堉第一即是问她喘的时辰有没有面红耳赤，第二就按她的脉象感想到她右手的关脉是弦而有力，因而他以为这个病人是一个痰实中阻引发的气喘。因而他就叫病人的宅眷去买礞石滚痰丸，这个宅眷刚最先不敢买，由于很畏怯礞石有*，他说病人这么衰弱你还给她下？王堉就说：我一定这个病人是一个痰实中阻证，你不信就先去药店买一点来试试看。那末这个病人买了3钱归来，或许是如今的10g。吃了此后，下夜半泻了两三次，第二天醒过来此后感想到很爽快了，气促的病症显然削减了，头晕也削减了，此后再吃了两三次，气喘爆发的病症就止了。那末这个病例就解释脉象指示诊疗在临床上是很急迫的，不要抛却，这本书内部再有很多相似病例，你们也许去买来看一看，是很好的参考。

我以为临床上应用脉象的时辰，第一要熟习《金匮》内部每一个病紧要的脉象是甚么，再有甚么变脉，如“脉得诸沉者，当责有水”，水气主脉是沉脉，但也可所以浮，饮食积滞宿实病的脉可所以紧如转索，紧滑的脉象，也可所以数实的脉象。同时我个体领悟到《濒湖脉学》的脉象主病诗给咱们一个很大的警示，如“浮脉为阳表病居，迟风数热紧寒居，浮而有力多风热，浮而无力是贫血，寸浮头痛弦生风，或有风寒聚在胸，合上土衰兼木旺，尺中溲便不通畅”，这些对咱们临床上看病是有很大效用的。因而我倡议你们读一读主病诗，对照罕见的脉象的主病诗，也不必28脉都背完，紧要脉象的主病诗，最佳读一读。我曾经看过一个烦躁担心的病人，女性，93岁，气促烦躁担心，口干，我一按她的脉象就感想浮细无力，因而坚信这个病人是由于心阳不够，感应外邪引发的，因而用了麻*细辛附子汤，成绩很好，麻*细辛附子汤加一个生脉散，由于她有口干口渴，舌苔对照干，用这条方此后成绩很好，第三天就不再烦躁，头部双方也不会再摆来摆去，并且也许认人，领会是甚么人。为甚么敢用麻*细辛附子汤？主如果凭借她的脉象，脉浮细如丝很衰弱，是一个阳气不够的展现，是虚阳外浮因而烦躁担心，如许的病例再有很多，我就不再详细枚举。（五）辩别诊断

着末一个即是辩别诊断，辩别诊断法在《金匮》内部也是很急迫的，咱们在通常的诊务上都务必用到辩别诊断，证与证之间要辩别，病与病之间也要辩别，这个在《金匮》内部众人都熟习了。好比中风历节病篇，中风和痹证的辩别，中风是“半身不遂，或但臂不遂者，此为痹；脉微而数，中风使然”。适才讲的脉细数者为肺痿这也是病与病的辩别。在《金匮》内部不时用一个反字来强调不是这个证而是阿谁证，好比说痰饮病篇有一条原文：“病者脉伏，其人欲自利，利反快，虽利，心下续坚满，此为留饮欲去故也，甘遂半夏汤主之。”利反快，其人欲自利即是痰饮停止在胃肠道，其人呈现有下利，很多人城市料到这个是脾胃衰弱，水饮内留，然则他内部用了一个反字，“利反快”，下利此后反而感想很轻便很愉快，那就解释这是个实证，倘使下利此后这个病人感想一次比一次困倦，乏力、短气、懒言，那末这个即是阳气跟着下利而外泄，水气外泄此后引发的一个虚证，这是真假的辩别点，他哄骗一个反字来强调这是一个实证不是一个虚证。

我曾看过两个病例，都是《中医杂志》报导的病例，最先都以为是虚证，用陈夏六君、香砂六君这些药物来诊疗，反而愈治愈糟了，下利更多，后来料到《金匮》内部下利反快，即刻改成甘遂半夏汤，服了1剂，泻下两三次后就不再泻了。因而辩别诊断在临床上是很急迫的，我适才讲的脾虚有湿的也要分湿重热轻和热重湿轻，众人在临床上不时一问到是便溏就以为是脾虚，用*参、茯苓、白术这些来诊疗，然则你要领会他是便溏而不爽，再有小便短赤这些局势，这个是湿郁化热，最少是湿热两盛的展现，你就不能再用*参、茯苓、白术这些往复给他健脾，而理当在健脾的根底上用一点清热利湿的药，如*芩、火麻仁、火炭母、救必应、木棉花、绵茵陈等药来清热利湿，这个即是真假的辩别，寒热的辩别。辩别诊断在《金匮》内部很多地点均也许见到，水气病篇里风水与太阳病的辩别，风水与皮水的辩别，风水与肺胀的辩别，再有与*汗的辩别。因而咱们临床看病的时辰，第一要用心，对病人每一个病症的特征必定要分辩通晓，第二个即是要识别它的寒热真假。不知众人是不是看过《吴佩衡医案》，吴佩衡是云南很驰名的经方众人，他诊疗很多病，包罗一些*疸病，他都敢用洪量的附子、干姜、肉桂、吴茱萸。《世界中医药大师临床阅历》这本书就先容到吴佩衡老中医怎样识别虚寒证和寒实证的，我先容你们读一读这本书，蓝色封面，是上海*文店主编的。

辩别诊断在临床上稀奇急迫，必定要沉稳详尽，这是咱们临床上要留神的。咱们学完《金匮》，为甚么到了临床上不会用，或许是用不上经方，或是用方的时辰生搬硬套，疗效不好，或许是齐备没有疗效，这个就关联到咱们在临床上辨证才略的题目，同时也由于没有很好的活学活用典范著做。典范著做需求活学活用，即是说对每一个病的主症，或许每一个证型的主症，紧要的识别重心是甚么，咱们都要通晓，而后才力够用这个方，即是说要用到《金匮》的辨证法子，包罗集体观的辨证法，脏腑经络辨证法，再有辨病辨证相联结，辩别诊断，再有平脉辨证。咱们临床上解析病人的时辰，必定要关心这些题目，惟有如许才力够对病人一切的病症、病因做一个通盘详尽的熟悉，那末诊疗起来才力够有针对性，才力够收到疗效。这些都是我个体的领悟，是我个体学完《金匮》、《伤寒》、温病此后的领悟，稀奇是《金匮》，我用的方、法对照多。也许当日讲的实质内部有很多不切实或是过失的地点，盼望众人匡正。

问：您的病案中有一个是肾不纳气，您用了杞菊地*丸，不过咱们临床上多是用金匮肾气丸，为甚么您会料到用杞菊地*丸？

答：对于这个病人，那时我也琢磨过有没有肾阳虚的情形。不过过程我问诊和辨证，他的舌象是舌红少苔，脉是细数无力，即是说没有肾阳虚的病症，没有一点肾阳虚的病症，因而我就采用了杞菊地*丸加之生脉散，才收到疗效。倘使他有肾阳虚的情形，用一点补肾阳的药是也许的，倘使他没有肾阳虚，那即是肾阴虚而肾不纳气，那末我想再用附子、肉桂也许成绩会遭到一些影响，这是我的主张。