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儿童糖尿病多种合并疾病患者也能妙手回春 [复制链接]

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北京中科皮肤病医院 http://m.39.net/baidianfeng/index.html

作者:uczsyh


  室:儿科病例儿科综合病例

关键疾病:糖尿病

男性,13岁岁,学生

多饮、多尿1月余

患儿于1个月前无明显诱因出现多饮及多尿,每日饮水量约ml,每日日间排尿约5-6次,夜尿约1-2次,具体尿量不详,否认多食及消瘦表现,无皮肤瘙痒,无头痛及头晕,无乏力,无心慌等表现;入院前3天开始于家中自测空腹末梢血糖,分别为13.5mmol/L、19.5mmol/L、14.5mmol/L,今日为进一步诊治来我院儿科门诊,查空腹末梢血糖13.8mmol/L,并以“糖尿病”收入院。病程中患儿精神较好,神志清,无盗汗,食欲好,睡眠及大便正常

图片来源:爱爱医

患儿平时身体健康。既往无类似病史,否认结核、伤寒等传染病史及接触史,否认心、肺、肝、肾等重要脏器疾病史。否认外伤史,否认手术史,无输血史,否认药物过敏史、否认食物过敏史。预防接种按计划进行,已接种卡介苗、乙肝疫苗、百白破疫苗、脊髓灰质炎、麻疹疫苗、乙脑疫苗。

T:36.2℃,P:次/分,R:20次/分,BP:/90/mmhg。BMI:33.46kg/m2,精神较好,神志清,颈部皮肤颜色略黑,表皮略粗糙,皮肤湿润。咽部无充血,扁桃体无肿大,双肺呼吸音粗,未闻及啰音,心音有力,节律齐,未闻及杂音,心音有力,节律齐,无杂音,腹部软,肝脾未触及肿大,肠鸣音正常,四肢活动自如,神经系统无异常。

入院查血常规白细胞及分类大致正常,CRP及降钙素原正常,血沉正常,糖化血红

蛋白升高,ASO升高,离子大致正常,空腹血糖升高,肾功大致正常,血淀粉酶升高,肝功谷丙转氨酶升高,血脂甘油三酯、总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇均明显升高,高密度脂蛋白胆固醇降低。

图片来源:爱爱医

尿淀粉酶测定正常,新型冠状病*核酸检测阴性,心电图:窦性心动过缓及不齐,彩色多普勒超声检查:肝、胆、胰、脾(常规):肝脏形态饱满,被膜光整,表面光滑,实质回声细腻增强,管腔结构显示欠清,门静脉宽约10mm,胆总管及肝内胆管无扩张。胸片:两肺门大小,位置及密度正常。两肺血管束走行自然,双肺纹理增强,达到肺野外带,未见扭曲及聚拢。

患儿入院查血脂:甘油三酯、总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇均明显升高,高密度脂蛋白胆固醇降低,故提示患儿为混合型高脂血症,患儿入院查肝功丙氨酸氨基转移酶明显升高,故诊断肝功能异常成立,患儿入院查ASO明显升高,故诊断链球菌感染,根据肝胆脾彩超检查,故诊断脂肪肝成立。

甲状腺功能测定(7项)大致正常;粪便常规正常;胰岛素测定正常,血清C肽测定正常。糖尿病自身抗体正常,25羟维生素D血清浓度监测:维生素D2:<1.6ng/ml,维生素D3:4.9ng/ml,维生素D:5.4ng/ml,补充诊断:维生素D严重缺乏,日8次测血糖逐渐控制在餐前血糖5-8mmol/L,餐后血糖5-10mmol/L,睡前血糖6.7-10mmol/L,凌晨2点血糖4.5-9mmol/L,日2次测血压控制在/80mmHg左右。

糖尿病,肥胖症

(一)糖尿病:1、多饮、多尿1月余。2、辅助检查:连续4日空腹末梢血糖>7.0mmol/L。

(二)肥胖症:患儿为13岁男性青春期儿童,体重为99kg,身高为cm,计算BMI数值为33.46kg/m2,超过同年龄同性别的第95个百分位。

1、2型糖尿病:本病为胰岛素分泌不足或胰岛素抵抗所致,多见于年长儿,肥胖儿,起病隐匿,临床症状不典型,多有家族糖尿病史,本患儿发病较急,体型肥胖,家族中爷爷有糖尿病,注意该病可能,待进一步行糖尿病自身抗体、C肽等检查协助诊治。

2、1型糖尿病:本病是在易感因素的基础上,外界环境因素作用下,所致的胰岛β细胞自身免疫性破坏,需终生使用胰岛素治疗,高发年龄段为学龄前及青春期,临床有三多一少表现,常以糖尿病酮症起病,本患儿为青春期儿童,有多饮、多尿表现,需注意本病可能,待进一步完善糖尿病自身抗体、C肽、胰岛素测定协诊。

3、自身免疫性多腺体病:本病为两个或两个以上内分泌腺体受累的自身免疫性疾病II、III型均可出现1型糖尿病表现,如合并库欣综合征、尿崩症等疾病,故需除外本病,目前诊断依据不足,待入院后查甲功7项等检查协诊。

图片来源:爱爱医

入院给予二级护理,日8次(三餐前、三餐后2小时、睡前、次日凌晨2-3时)监测指尖血糖,日2次测血压;予二甲双胍1g/次,日2次口服改善机体对胰岛素敏感性而达到降糖目的;根据监测指尖血糖数值给予皮下注射胰岛素降糖治疗。患儿入院查血脂:甘油三酯、总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇均明显升高,高密度脂蛋白胆固醇降低,故提示患儿为混合型高脂血症,给予瑞舒伐他汀5mg/次,日1次口服降血脂治疗;

患儿入院查肝功丙氨酸氨基转移酶明显升高,故诊断肝功能异常成立,给予葡醛内酯片mg/次、水飞蓟宾胶囊70mg/次,均日3次口服保肝降酶治疗。患儿入院查ASO明显升高,故诊断链球菌感染成立,给予苄星青霉素肌注治疗。根据肝胆脾彩超检查,故诊断脂肪肝成立。

25羟维生素D血清浓度监测:

维生素D2:<1.6ng/ml,维生素D3:4.9ng/ml,维生素D:5.4ng/ml,补充诊断:维生素D严重缺乏,予维生素D滴剂每日U口服,并每日摄入钙剂mg。患儿入院后无发热,无头晕,无恶心、呕吐,无腹痛、腹泻,无意识障碍,无抽搐,日8次测血糖逐渐控制在餐前血糖5-8mmol/L,餐后血糖5-10mmol/L,睡前血糖6.7-10mmol/L,凌晨2点血糖4.5-9mmol/L,日2次测血压控制在/80mmHg左右,患儿目前无不适症状,进食较好,睡眠好,大便正常,尿量正常。近3-4日血糖控制较平稳,考虑疾病临床症状好转可出院。

糖尿病,肝功能异常,混合型高脂血症,链球菌感染肥胖症脂肪肝,维生素D严重缺乏

患儿以多饮、多尿为主诉,入院监测末梢血糖高于正常,目前诊断糖尿病成立。根据患儿肝胆脾彩超提示肝脏形态饱满,被膜光整,表面光滑,实质回声细腻增强,故诊断脂肪肝成立,考虑与患儿肥胖有关。糖尿病分为1型、2型、特殊类型糖尿病,1型糖尿病是由多种病因导致的胰岛素分泌缺陷和(或)胰岛素作用缺陷引起,以青少年及儿童多见,易发生酮症酸中*;

2型糖尿病发病机制是遗传因素加环境因素等,包括年龄、体重、有无基础病,肥胖是常见诱因,本患儿有家族糖尿病病史,考虑2型糖尿病可能性大,待完善胰岛素抗体、C肽数值、胰岛素等相关检查以明确患儿糖尿病分型。

患儿糖尿病诊断明确,目前予胰岛素皮下注射强化治疗使血糖数值恢复正常,减轻糖*性对胰岛功能的损害,根据血糖数值恢复后最终恢复口服降糖治疗,同时患儿存在血脂代谢异常、黑棘皮病、脂肪肝等表现,存在代谢综合征,考虑与肥胖相关,需改变生活方式,减脂减重,避免远期心血管系统并发症的发生,糖尿病不能治愈,需终身治疗,随糖尿病病史延长可累及多脏器,如心脑肾眼等脏器,如并发感染,可加重糖代谢紊乱,重者出现糖尿病酮症。

患儿入院后时测血压舒张压及收缩压均高于正常,结合患儿有肥胖诱因,需注意高血压可能,入院后继续监测血压变化。患儿心电图提示心律不齐,考虑与患儿青春期植物神经调节紊乱有关,一般不予特殊治疗,指导清淡饮食,避免劳累及情绪紧张,可定期复查。

诊疗计划:

1、二级护理,日2次测血压,日8次监测末梢血糖;

2、根据晨起空腹血糖偏高,今日调整睡前甘精胰岛素为34U,三餐后血糖大致正常,继续给予门冬胰岛素8U三餐前皮下注射;

3、继续给予二甲双胍1g/次,日2次口服调整血糖,瑞舒伐他汀5mg/次,日1次口服降血脂治疗,葡醛内酯片mg/次、水飞蓟宾胶囊70mg/次口服降血压等对症治疗;

4、监测血糖变化;

5、监测生命体征和评价神经系统体征。共住院9天,患儿无不适症状,进食较好,睡眠好,无多饮及多尿表现,近日血糖控制较平稳,考虑疾病临床症状好转,可出院。

图片来源:健康云图库

出院后注意事项:

1、糖尿病健康宣教;预防感染;

2、糖尿病饮食(总热卡千卡;食物能量分配:碳水化合物55%,蛋白质20%,脂肪30%;热量分配:早餐2/10,午餐3.5/10,晚餐3.5/10,睡前点心1/10)建议清淡、忌油腻饮食。

3、适量运动;建议行走、跳绳、篮球等户外活动。

4、在家自我检测血糖(餐前、餐后2小时、睡前、凌晨2点),建议血糖控制目标:餐前血糖5-8mmol/L,餐后血糖5-10mmol/L,睡前血糖6.7-10mmol/L,凌晨2点血糖4.5-9mmol/L,糖化血红蛋白<7.5%。

5、每3个月随访糖化血红蛋白;每半年随访尿微量蛋白;每年眼科就诊眼底检查;监测体重、身高及生长速度。

6、血糖波动明显立即就诊;呕吐、腹痛、精神萎靡等不适立即急诊就诊查血气分析。

7、速效+长效胰岛素用法:

(1)长效胰岛素用量需听从医生意见

(2)早餐后2小时或中餐前血糖高/低处理:增加/减少早餐前速效胰岛素;

(3)中餐后2小时或晚餐前血糖高/低处理:增加/减少中餐前速效胰岛素;

(4)晚餐后2小时或睡前血糖高/低处理:增加/减少晚餐前速效胰岛素;

(5)每次增加或减少胰岛素0.5-1单位胰岛素;

(6)临时补充:只能加或减速效胰岛素0.5-1单位胰岛素。

8、监测血压,每日1-2次测血压,控制血压在/80mmHg以下。

9、予二甲双胍1g/次,日2次随早晚餐口服,儿科长期随访,必要时内分泌及心理科就诊。

10、予瑞舒伐他汀5mg/次,睡前1次口服,长期口服至体重恢复至同年龄同性别生长发育曲线中位数左右。

11、出院后每4周儿科门诊肌注苄星青霉素治疗,至ASO恢复正常。

12、出院后继续给予葡醛内酯片mg、水飞蓟宾胶囊70mg,均日3次口服2周,门诊复查肝功检查。

13、出院后继续给予维生素D滴剂U,钙剂mg,日1次口服补充维生素D治疗3个月,门诊定期复查维生素D检查。

14、出院后1个月门诊复查肝肾功、血糖、糖化血红蛋白检查;

15、避免出入公共场所,避免接触密集人群,以免反复交叉感染,病情变化儿科门诊随时就诊。

病例来源:爱爱医

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