作者：张云医院医院综合内科
李金娜吴月医院呼吸与危重症科
病例回顾
现病史
患者，男，72岁，主因“间断咳嗽2年，加重伴咳痰6月”入院。患者2年前无明显诱因出现咳嗽，伴发热，最高体温38.6℃，持续不能缓解，多次就诊于我院门诊，给予抗炎、化痰、镇咳以及口服“左氧氟沙星”抗感染治疗后症状可好转。入院前6个月咳嗽再次较前加重，伴发热，最高体温38.0℃，咳痰，为白色黏痰，偶伴血丝，多次就诊于我院门诊治疗，症状反复发作，行CT平扫考虑存在肺部阴影，以“发热伴肺部阴影，咳嗽待查”收入院。
胸部CT平扫（门诊）
右肺下叶可见实变影（红色箭头所指）
既往史
糖尿病病史10年，皮下注射胰岛素治疗。感染丙肝10年，规律治疗后好转。否认高血压、冠心病病史。否认乙肝、结核等传染病病史，否认食物、药物过敏史，抽烟20余年，10支/天，饮酒20余年，2-4两/天，否认手术、输血史，预防接种史不详。
查体
T36.3℃，P72次/分，R20次/分，BP/75mmHg，神志清楚，查体合作，全身皮肤无皮疹及出血点。胸廓正常，双肺呼吸音粗，肺底可闻及干湿性啰音，右侧较多。心音可、律齐，HR72次/分。腹软，无腹壁静脉曲张，肝脾未触及，移动性浊音（－），全腹软，无压痛，未扪及包块，脊柱四肢无畸形，生理反射存在，病理反射未引出。
院内化验
1.血常规：WBC4.64×10^9/L，RBC4.91×10^12/L，HGBg/L，PLT×10^9/L，EUT%62.3%，未见明显异常。
2.肝功能：TP69g/L,ALB38g/L,GLO31g/L，ALT11U/L，AST13U/L,ALKP59U/L,GGT14U/L,LDHU/L,TBIL13.3umo/L,DBIL5.0umo/L（-），肾功能（-），凝血功能(-)。
3.涂片革兰染色找细菌：找到革兰氏阳性球菌、阴性杆菌；真菌（-）；痰培养：草绿色链球菌干燥奈瑟氏菌；真菌（-）；抗酸杆菌（-）。
4.流式细胞术：CD4/CD81.38↓（参考值1.50-2.78）；CRP（-）、PCT（-）。
5.尿、便：尿常规未见异常，便常规潜血（-）
6.其他：乙肝阴性，血尿淀粉酶未见异常，电解质以及肿瘤全项阴性，T-SPOT(-)、HIV、梅*均阴性，丙肝抗体IgG阳性。
诊疗经过
左氧氟沙星抗感染辅以氨溴索化痰、多索茶碱平喘以及孟鲁司特、阿斯美等对症治疗，完善心脏彩超、腹部B超、肺功能等检查，复查胸部增强CT，择期行支气管镜检查并取病理活检以及结核分枝杆菌/利福平耐药检测（X-pertMTB/RIF）明确病变性质。
1.入院心电图示：窦性心律，心室率90次/分，大致正常心电图；心脏彩超以及腹部B超未见明显异常。
2.肺功能（实/预）：FEV1/FVC%72.09；FEV1/VCmax96.9%；PEF.1%；MEF.7%↓；MEF.8%↓；MEF.2%↓；DLCOc-SB（mmol/min/Kpa）91.3%↓；FeNO29↑小气道功能障碍、弥散功能减低。
3.胸部增强CT（住院）
右肺下叶可见实变影以及条索影（红色箭头所指）
诊疗思路
1.咳嗽是机体的防御性神经反射，有利于清除呼吸道分泌物和有害因子，但频繁剧烈的咳嗽会对患者的工作、生活和社会活动造成严重影响。
那么咳嗽又分哪些类型呢？
我们来看一下版咳嗽与治疗指南是怎么说的吧。咳嗽通常按时间分为3类：急性咳嗽、亚急性咳嗽和慢性咳嗽。急性咳嗽3周，亚急性咳嗽为3—8周，慢性咳嗽8周，该患者很显然是长期慢性咳嗽。
慢性咳嗽常见的原因有哪些呢？
在我国咳嗽常见原因有CVA（咳嗽变异性哮喘）、PNDS（鼻后滴流综合征）、EB（嗜酸性粒细胞性支气管炎）和GERC（反流性食管炎），上述疾病约占慢性咳嗽病因的70％～95％。其他慢性支气管炎、支气管扩张、气管-支气管结核以及其他少见病因咳嗽。
CVA：咳嗽变异型哮喘；UACS：上气道咳嗽综合征；EB：嗜酸细胞性支气管炎；AC：变应性咳嗽
慢性咳嗽原因很多，该患者有长期吸烟病史，再加上肺部有阴影且有间断发热，肿瘤？结核？肺炎？这些都需要一一排除。
2.发热伴肺部阴影
首先区别感染性与肺感染行肺部疾病
①WBC≥10×10^9多为细菌感染，但严重感染时WBC可明显降低。病*、支原体、衣原体、结核和真菌感染时WBC可正常、轻度升高或降低。
②CRP可作为肺炎的诊断参考，肺炎时CRP水平比非感染性肺部疾病者明显升高，可作为肺炎的诊断参考。不同的研究其诊断肺炎的CRP阈值有差别，有建议CRP升高超过正常值上限的3倍可作为肺炎的诊断标准之一。CRP在一些非感染性病变可升高，如风湿性疾病、心血管疾病、肿瘤性疾病、腹腔手术后等，应注意鉴别。
③PCT＜0.1μg/L时没有细菌感染的可能；PCT0.25-0.5μg/L时：存在细菌感染的可能；PCT水平＞0.5μg/L时：细菌感染的可能性很大。
该患者CRP（-）、PCT（-）初步考虑为非感染性肺部疾病。发热伴肺部阴影（肺炎样综合征）常见的非感染性疾病包括哪些呢？
肺癌、血液系统疾病、结缔组织疾病、间质性肺疾病、血管炎、过敏性肺炎、放射学肺炎、肺水肿、肺栓塞等。
非感染性肺部阴影分类以及诊疗思路：
考虑了这么多，那么该患者到底是什么原因引起的咳嗽以及肺部阴影的原因到底是什么呢？支气管镜检查结果提供的信息也是出乎我们的意料。
右下叶前、外基底段可见鱼骨
右肺下叶前、外基底段取出的鱼骨
1.ROSE（介入诊断与治疗快速现场评价）以及病理活检汇报均未见核异质细。
2.肺泡灌洗液：
3.肺泡灌洗液X-pertMTB/RIF（-）。
4.肺泡灌洗液培养：细菌、真菌（-）；未找到抗酸杆菌；气管镜房污染毛刷取材未找到抗酸杆菌。
鱼骨！！鱼刺卡喉不新鲜，但是鱼刺误进入气道至肺中难得一见。该患者慢性咳嗽病史有两年，两年内反复应用抗生素抗炎，症状好好坏坏，然而病因却不曾明确。几时吃多的鱼骨掉进气道里病人自己都已经不记得了，而且气管镜检查时发出阵阵的恶臭，时间已经很久了，厌氧菌也参与到里面了。
该患者经过检查，基本排除了结核、肿瘤等疾病，取出鱼骨后一周经抗感染治疗症状明显好转，不久便康复出院了。然而，在我国80%的患者慢性咳嗽曾被诊断为气管炎、咽喉炎等，究其原因，与很多临床医师对慢性咳嗽的病因分布认识不足有关。而90%以上的患者曾用过抗生素，但慢性咳嗽常见病因多是非感染性疾病，无需抗生素治疗。这说明国内慢性咳嗽存在严重的误诊误治现象，其病因诊断有待进一步加强，作为一名临床医师，脑海里要时时刻刻对诊疗思路的熟知，随着临床经验的积累以及基本功底的扎实，漏诊与误诊也将会越来越少吧。
那么关于慢性咳嗽的诊治流程是怎么样的呢？
注：
（1）ACEI：血管紧张素转换酶抑制剂；FeNO：呼出气一氧化氮；UACS：上气道咳嗽综合征；PNDS：鼻后滴流综合征；CVA：咳嗽变异性哮喘；EB：嗜酸粒细胞性支气管炎；纤支镜：纤维支气管镜；SPT：过敏原皮试；IgE：免疫球蛋白E；GERC：胃食管反流性咳嗽；AC：变应性咳嗽
（2）对于经济条医院的患者，可根据病史和咳嗽相关症状进行经验性治疗。如果经验治疗无效，则医院进行检查诊断，以免延误病情。
（3）aPEF平均变异率＞10%，或支气管舒张试验阳性亦可作为诊断标准。bFeNO检查不可作为病因的确诊依据，但可以作为嗜酸粒细胞性炎症相关咳嗽的参考指标。
参考文献来源
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