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易误诊病例，避免大家临床踩坑
心电图是诊断ST段抬高型心肌梗死（STEMI）的基础，但是应该注意的是，其他情况也可表现为STEMI样心电图。
近期JACC发表的一篇病例描述了由严重电解质紊乱引起的STEMI样心电图表现，一起学习！
一名77岁的女性患者近2日间断出现腹泻伴恶心、呕吐，无胸痛、胸憋、气短、大汗、腹痛等不适，遂就诊于急诊科。既往诊断为2型糖尿病及血脂异常，否认冠心病、高血压病等病史。平素规律口服阿司匹林、瑞舒伐他汀和二甲双胍片。
查体：血压/70mmHg，心率75次/min，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心脏听诊未闻及明显杂音，腹部查体（-），双下肢无水肿。心电图如图1所示：
图1入院心电图
心电图示I、aVL和V2导联ST段抬高，下壁和胸前导联ST段压低伴广泛导联T波改变。
经胸超声心动图显示左心室功能完好，未见节段性室壁运动异常，各瓣膜未见明显异常。血常规、C反应蛋白和肝酶水平正常，肌酐（61.9mmol/L）。心肌肌钙蛋白I在3次连续测定水平升高（0.06、1.85和1.61mg/L）。
钾为2.6mmol/L（正常范围为3.5-5.0mmol/L），钙为5.8mg/dL（正常范围为8.5-11mg/dL），镁为0.3mg/dL（正常范围为1.9-2.5mg/dL）。
考虑患者无典型胸痛症状、超声心动图未见明显室壁运动异常，结合肌钙蛋白I水平，暂不考虑行急诊冠脉造影，予纠正电解质紊乱对症治疗，复查心电图见图2：
图2复查心电图
心电图示：各导联ST段逐渐回落至基线水平，I、aVL和V2导联仍可见倒置T波，遂行冠状动脉造影，进一步除外冠状动脉疾病（图3）。
图3-4冠脉造影图示
冠脉造影结果示：左主干未见明显异常，前降支中段约50%狭窄，回旋支及右冠未见有意义狭窄。待电解质水平恢复正常后，患者出院，嘱院外定期复查电解质水平。
该病例中患者没有急性冠脉综合征典型的胸痛症状、体征和超声心动图改变，心电图I、aVL和V2导联ST段抬高，下壁和胸前导联ST段反向压低，支持STEMI诊断，但是仔细观察可见其他导联也有不典型的非上斜型ST段抬高，伴有不对称、双相T波倒置。
此外，QT间期延长（ms），与代谢性心肌损伤一致，而不是缺血性心肌损伤心电图改变。
血清总钙＜2.1mmol/L或离子钙＜1.0mmol/L时，认为存在低钙血症。当发生低钙血症时，心肌动作电位2相延长，而3相无明显影响，故总动作电位时程延长，另外低钙血症常可导致ST段抬高，其机制尚不清楚（可能是由于低钙血症可引起冠状动脉痉挛导致）。
其他心电图改变还包括：
①ST段平直延长；
②T波直立，当血钙严重降低时T波可平坦甚至倒置。伴高钾血症时ST段延长，T波窄而高尖；而伴低钾血症时ST段延长，T波平坦，U波明显；
③QT间期延长，但QTc间期很少超过正常的％；
④心率、心律、PR间期，以及P波、QRS波等均无明显影响。
图5低钙血症心电图
心电图示ST段平直延长，QT间期延长。测血钙1.08mmol/L。
图6低钙血症心电图表现
心电图示ST段平直延长，无上下偏移，心率、心律、PR间期及P波、QRS波等均未明显改变。测血钙1.25mmol/L。
总之，临床上心电图表现ST段抬高可由多种因素导致，包括电解质紊乱、心肌炎/心包炎和肺栓塞等。因此，应结合临床表现综合对心电图进行解释，单靠心电图本身并不能诊断STEMI，必须避免单一线索诊断的惯性思维。
补充：
临床上低钙血症常见于慢性肾功能衰竭、肾小管性酸中毒、甲状旁腺功能减退、甲状腺部分切除术后、急性胰腺炎、骨质疏松症、肝性昏迷、严重呕吐、长期腹泻或钙盐摄食过少等。
低钙血症病因的鉴别诊断流程参见附图。
图7低钙血症鉴别诊断
参考文献
[1]MerloAC,PescetelliF,AmeriP,etal.NotEveryST-SegmentElevationIsaSTEMI[J].CaseReports,,3（2）:-.
[2]刘光辉.低钙血症:容易忽视的内科急症[J].医师在线,,9（23）:27-28.
[3]张海澄.电解质紊乱与心电图[J].心电图杂志（电子版）,,（2）:-.
本文首发：医学界心血管频道
本文作者：小白
责任编辑：詹雨刘凤玲
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