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本期主持
医院
病例详情
男性，45岁。
主诉：发作性胸痛4年余，加重5天。
现病史
入院前4年余活动后突发胸痛，就诊于外院考虑急性前壁心肌梗死，行CAG提示前降支近段闭塞，植入3.25*33mm支架，术后坚持服用药物。入院前1年患者再次出现胸痛不适，就诊于外院行CAG提示前降支近段狭窄80%，远段闭塞，扩张后于前降支中段植入3.0*28mm支架，前降支开口至近段植入3.25*23mm支架，分别与原支架串联，术程顺利。入院前5天患者活动后出现胸痛，未就医，1天前再次无明显诱因出现胸痛，持续半小时，就诊于我院行冠脉CT检查，提示冠脉双支病变。现为进一步诊治收入院。
既往史
否认高血压病、糖尿病史。
个人及婚育史：
吸烟史15余年，10支/天，已戒3年；无饮酒嗜好；已婚，配偶体健。
无早发心血管家族史。
入院查体
T36.0℃、P83次/分，R18次/分，BP/85mmHg；一般状况：神志清楚，营养良好；口唇无青紫，颈静脉无怒张；双肺呼吸音粗，双肺未闻及干湿性啰音；心律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹部平软，肝脾未触及；双下肢无水肿。
辅助检查
血常规：WBC6.11×10^9/L，HGBg/L、PLT×10^9/L
生化：BNP.4pg/ml、cTnT0.01ng/mL、ALT34U/L、AST25.0U/L、TP66.8g/L、ALB40.9g/L、BUN2.9mmol/L、Cre67mmol/L、TG2.99mmol/L、TC2.01mmol/L、LDL1.53mmol/L
尿常规：尿Pro（-）
便常规：OB（-）
心电图：窦性心律，ST-T改变。
UCG：AO38mm，LV57mm，LVEF42%，主动脉硬化，左室壁节段性运动异常，左室收缩功能减低，心尖部室壁瘤，左室舒张功能减低（I级）。
入院诊断
冠心病,不稳定型心绞痛（BraunwaldIIIB),陈旧性前壁心肌梗死，冠脉支架术后心功能II级（NYHA）
冠脉造影检查
CAG示LAD近段支架内狭窄90%，中段支架内狭窄95%，第一对角支开口狭窄95%；LCX开口狭窄90%（发育细小）；RCA中段狭窄80%：
考虑患者心功能不全，介入治疗前置入IABP辅助装置：
介入治疗过程
1.前降支近中段支架内激光术治疗（激光导管1.7mm，频率40hz，能量60mJ/mm2）：
2.复查造影提示狭窄减轻：
并行OCT检查提示：支架内弥漫性增生（均质型），激光治疗后内膜不连续，斑块松散：
3.应用非顺应球囊处理全程病变，改善斑块重构（3.0*12mm、3.5*12mm）：
4.再次复查造影提示狭窄明显减轻：
并行OCT检查提示：支架内狭窄明显减轻：
5.处理高位对角支的开口病变，予以非顺应球囊扩张、双球囊对吻术处理：
行OCT检查提示前降支开口处内膜连续无破损：
6.对前降支病变处予以药物球囊处理（3.5*20mm、3.0*40mm）：
7.最终介入效果：
术后随访
症状明显缓解，日常体力可耐受。
心得
LAD支架内再狭窄病变，通过OCT检查可明确原支架植入的情况、再狭窄性质、程度等信息，为后续介入策略提供辅助，保证介入治疗的全程安全及有效。因术前狭窄较重，故先行激光术治疗进行斑块销蚀、减轻斑块负荷后再行OCT检查明确病变性质；应用非顺应性球囊扩张术处理病变后行OCT评估可清晰看到介入治疗的效果（管腔狭窄程度、面积等），高位对角支行双球囊对吻术处理后再次行OCT可以清晰明确有无内皮损伤，保证介入治疗的安全。最后应用药物球囊，抑制内膜再次增生，预防支架内再次狭窄的发生，改善预后。
DrKing道金医学
本期编辑
陈玲
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