原创白丁医学界呼吸频道
炙手可热的夏日杀手——热射病！夏至三庚数头伏，说的是二十四节气中的夏至后第三个庚日即进入初伏。入伏，意味着一年中最热的三伏天正式拉开了序幕。
俗话说，冬练三九，夏练三伏。
医院重症监护室的主任。每年一到伏天，陈主任的心便老是揪揪着。让陈主任担心的倒不是天有多么热，医院保障对象部队的夏练三伏。
进入伏天，潮湿闷热的桑拿天是家常便饭。赤日炎炎似火烧，空调屋里乐逍遥。这是普通人最喜欢开启的过伏天模式，不过部队却不可以。
三伏天正是锤炼部队的好时机，各种野外驻训、演训此起彼伏。全服武装负重5公里越野更是部队必训项目。30度以上的气温，厚重的作训服，15kg负重，全速5公里，即使是训练有素的军人，每次训练下来也总会有几个晕倒在终点或途中。
这倒下的原因，便很可能是高温天气带来的超级杀手——热射病。
通俗说，热射病是中暑当中最严重的一种形式。一旦出现高热、意识障碍，这就不是一般的中暑了，而是分分钟会要人命的热射病。
在高强度训练时，湿热天气就像黑白双煞，将剧烈运动时身体产生的大量热量牢牢锁死在体内散发不出来，从而使体温急剧升高，人体就像是经历了一场从内部燃起的火灾。在高热体温下人体的各种酶失活，细胞组织水肿坏死，各脏器功能一旦开始崩溃，就像水库溃坝，一发不可收拾。
陈主任眼下担心的正是这个有点炙手可热的夏日杀手——热射病！
今天又是一个桑拿天，几十公里外就有在海滨滩涂驻训的部队。
谁知道热射病和终点，哪个先来？下午下班前陈主任照例嘱咐大家保持通讯通畅，又询问了一下科室急救药品储备情况。入伏以来，科里已经针对热射病的抢救储备了大量液体和药品。所谓有备无患，宁可备而不用，不能用而无备。
下班路上，陈主任的手机响了。一看号码是医务处主任的，陈主任的心就揪了一下。
下午5点多，正是部队训练收尾时候，这个时候来电话，绝对不是请你吃饭！果然，医务处主任通知：部队有疑似热射病伤病员需要紧急会诊转诊，救护车已经在急诊待命！
陈主任一边往急诊走，一边给科里护士长打了个电话，话不多，信息量却不小：所有备班人员到位，启动热射病抢救预案，备好冰毯冰帽、呼吸机、监护仪、输液泵，制备低温液体，联系血液净化小组做好血液净化准备，通知输血科做好紧急输血准备。
患者已经就近护送医院。
陈主任他们赶到的时候患者处于躁狂状态，正在奋力挣扎，几个脸色黢黑的战士拼命将患者控制在病床上。陈主任已经多次经历过这种场面了，心里暗暗叫苦：患者衣服还没脱，现场降温不到位，这对后续的抢救是个非常不利的因素。
前边说过，热射病的主要原因就是体内热量散发不出去，持续高热是导致患者出现包括DIC、横纹肌溶解、肝肾功能、呼吸、中枢神经、消化系统、循环系统等多脏器衰竭的最直接原因。
用大白话说，就是患者自己把自己“烫熟”了。
所以，对于热射病的抢救就像扑灭早期火灾，越早把体温降下来，高热发生的损害就越轻，后续并发症就越少。
现场充分降温，事半功倍，甚至十倍百倍。
可惜眼下这个患者，从发病到现在已经接近1个小时了，腋窝体温最高到了41℃，这意味着患者体内核心温度可能已经超过42℃，长时间这个体温对全身脏器的打击可想而知，下一步可能要面对百千劫难了。
陈主任心里叫苦，嘴上却没闲着，迅速的下达着一条条指令：“立刻建立双静脉通路，选大的血管，越粗越好！”
“肌注半量冬眠合剂，准备好丙泊酚、咪达唑仑把患者充分镇静下来！”
“剪掉所有衣服，身体展开，充分暴露腋窝、颈部、腹股沟，患者安静后放置冰块降温！”
“全身用室温水擦浴，拿两台电扇来对着患者吹，促进蒸发降温！”
“多拿几瓶平衡液、糖盐水泡冰水里，准备静脉输入低温液体！”
初期抢救思路非常简单，那就是采取一切可行措施，内外夹攻，尽快把体温降到正常或者偏低，而充分镇静的目的除了让患者配合治疗，减少躁动带来的意外损伤和风险，还有一个重要作用就是减少躁动产热，降低肌体氧耗，避免降温过快诱发的寒战，也有利于保护大脑在内的中枢神经系统和减轻后续脏器损伤。
时间一点点过去，抢救工作开始逐步展现效果。在镇静药物作用下，患者已经处于昏睡状态，体温也逐渐下降到38℃，但是血压却出现了明显的下降趋势，从入院时的/70mmHg下降到了90/50mmHg，呈现明显的休克表现。
县医院的医生悄悄的问是否需要使用升压药物，陈主任轻轻摇了摇头。
陈主任心里明白，患者早期血压虽然正常，但那是躁动带来的假象。由于训练中大量脱水，以及随后高热对微循环的损害，患者出现休克是意料之中的事情。
正常情况下，毛细血管细胞就像房顶上的瓦片，一层层叠放，既可以保证血液在毛细血管内畅行无阻，顺便完成血液与组织细胞之间的“贸易往来”，又可以防治血液向血管外跑冒滴漏。随着持续高热对全身脏器的“炙烤”，毛细血管细胞形成的“瓦片”之间出现了缝隙，大量的血液成分渗漏到组织间隙，就像河水进入了沼泽地，这就是重症患者常见的毛细血管渗漏综合征。
毛细血管渗漏在导致组织间隙水肿的同时，使得本已捉襟见肘的有效血容量更是雪上加霜，如果没有及时补足血容量，休克在所难免。
收缩血管的升压药是抗休克最常用的药物，但对于热射病休克却是禁忌，因为收缩外周血管必然会导致皮肤血流量减少。
如果皮肤是热射病患者降低体温的“散热片”，流经皮肤的血液就是“冷却液”，血流量减少必然会降低皮肤的散热效果。数年前心血管出身的陈主任在第一次碰到这种情况时，也差点犯了同样的错误。
这也是为什么前期给患者擦浴降温的时候不用冰水，而是用室温水。冰水会收缩皮肤血管，减少皮肤血流量，而且容易诱发寒战，同样不利于尽快降低患者的体温。
知道问题的原因，答案也就自然有了。
这时候抗休克的最有效措施就是加快输液速度，把缺失的血容量补上来，血压自然也会恢复正常。更妙的是，通过补充经过降温冷却的液体，就像在闷热的屋子里喷淋凉水，降温效果可想而知。
难就难在，由于热射病对心脏的损害，大部分患者存在程度不一的心功能不全，快速补液既要纠正休克，又要避免速度过快诱发急性心衰。这需要一边紧盯着输液速度，一边密切监测着心率、血压和肺部啰音听诊等情况，就像快速通过独木桥，既要速度，又必须保持左右平衡。
所有的指南和公式在这时都用不上了，只有医生的经验无可替代。
好在在热射病早期毛细血管渗漏还没那么严重，在补充了mL液体后，患者的血压已经基本正常，心率也降低到次/分左右，体温已经到了37.5℃。
陈主任知道，是时候转移阵地了，因为后面的战斗更凶险，医院是没有条件打赢这场恶仗的。
（欲知后事如何，下集更精彩。）
中暑小贴士
1、中暑一旦出现高热，烦躁不安甚至昏迷，那就不是在家能养好的病了，尽快打送院抢救。医生到来前一定记得采取各种可行的方法帮助患者降低体温。
2、热射病分为劳力性热射病和非劳力性热射病。
区别在于前者是在高温天气剧烈运动所致，剧烈运动是主要诱发因素，常常伴有DIC和横纹肌溶解等严重并发症，抢救不及时可危及生命。如果在感冒等情况下进行不科学的剧烈运动，甚至在冬天也可发生热射病。
非劳力性热射病则没有剧烈运动这个诱因，单纯是环境温度过高，或者由于同时合并某些疾病导致机体散热功能障碍所致。与劳力性热射病相比，非劳力性热射病预后相对要好些。
3、热射病早期降温处理非常重要，就像是扑灭早起火灾，事半功倍。阴凉环境、脱衣通风、凉水擦浴、冰块降温、输注低温液体，都是非常简单易行的抢救方法。
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本文首发：医学界呼吸频道
本文作者：白丁
原标题：《病人“烫熟”了！——这个杀手有点热（上篇）》