尼非卡兰长时间用药治疗室性心律失常电风暴 - 干湿啰音

TUhjnbcbe - 2020/9/28 14:06:00

衷心感谢医院王斐斐老师提供病例分享！

医师简介

王斐斐，医院心血管内科主治医师，硕士研究生，毕业于暨南大学；研究方向：冠心病、高血压、心律失常；擅长冠心病、心律失常、高血压、心肌病、风湿性心脏病、先天性心脏病等心内科常见疾病诊断治疗；多年一线临床工作经验，主持及参与广东省医学科研基金等多项国家级、省级科研基金并在国内外重要刊物发表学术论文数篇；担任广东省女医师协会心电学与起搏电生理专业委员会、广东省女医师协会高血压专业委员会、广东省中西医结合专业委员会代谢组等多个学会委员职务。

摘要

李某，老年女性，缺血性心肌病患者。因“摔伤导致左髋关节疼痛伴活动受限20天”于骨科行股骨头置换术，术后因失血及感染诱发急性心力衰竭、反复心室颤动、室性心动过速，室性心律失常电风暴，给予反复电除颤、补充钾镁、可达龙维持泵入后，患者仍频发室性早搏，室性心动过速伴甲状腺功能异常。改为尼非卡兰（持续泵入28天），并同时联用大剂量倍他乐克，患者室速、室颤未再发作，症状好转出院。

患者入科时情况诊疗经过

1.患者李某、老年女性、74岁，慢性病程急性发作。

2.现病史：患者因“摔伤导致左髋关节疼痛伴活动受限20天”于门诊诊断为：左股骨颈骨折，收入我院骨科。

3.既往史：高血压、冠心病病史10余年，10余年前行支架植入术，具体情况不详。缺血性心肌病合并心功能不全病史3年余，平素未规律服用相关药物。

4.体格检查：患者转入我科时血压：95/65mmHg，心率：次/分，窦律，双肺呼吸音粗，双肺均可闻及干湿啰音。心律不齐，叩诊心界向左下增大，听诊可闻及早搏，心脏各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹软，无明显压痛及反跳痛。左下肢术后制动状态，右下肢无明显水肿。

5.诊疗经过：

患者于-10-26日行左侧人工股骨头置换术，术后当天转入心内科监护室，转入时：血压：95/54mmHg，心率：次/分，窦律，心脏彩超：LV：71mm、LA：48mm，LVEF：31%。转入后患者气促加重、双肺湿性啰音较前明显增多，尿量减少；血红蛋白进行性下降，伴有肌酐、pro-BNP持续升高，考虑血容量不足、休克导致急性心衰、急性肾功能损伤，心电监护示心率增快，频发室性早搏。给予积极输血、补液、改善循环血量、利尿改善心衰等处理后，患者肌酐由umol/L降至umol/L，血钾维持在4-5mmol/L,血红蛋白稳定在80g/L左右。

图1：患者入院心电图

患者于-11-2突发心室颤动，伴呼之不应、血压、血氧持续下降，血钾：3.8mmol/L，给予电除颤后转为窦性心律，气管插管后转入ICU进一步治疗。在ICU期间仍反复发作室性心动过速，给予可达龙mg静推负荷剂量后，1mg/min静脉泵入，6小时后改为0.5mg/min维持静脉泵入；并积极给予纠正贫血、电解质紊乱、抗感染等治疗。

年11月7日拔除气管插管后转回心内科CCU治疗，患者心脏功能较差，多次彩超LV：71mm、LVEF：20-30%之间，pro-BNP波动在ng/L-00ng/L之间。至11月17日给予可达龙静脉维持泵入总剂量已达10g，同时小剂量加用倍他乐克23.75mg，电解质维持在血钾4-5mol/L之间，但患者心率控制欠佳，仍维持在-次/分，心电图仍有频发室性早搏。并于-11-17至-11-19共发作8次室速伴阿斯发作，给予电复律后转为窦性心律，考虑患者为室性心律失常电风暴。

图2：患者发作室性心动过速心电图

图3：患者胸片提示心影增大、双肺渗出增多，右肺为著

下一步治疗方案选择：患者在可达龙总治疗剂量已达10g的维持治疗下仍反复发作室速，复查患者甲状腺功能FT4：26.58pmol/L，FT3：3.06pmol/L，TSH：0.mlU/L提示已经出现甲状腺功能异常，胺碘酮使用效果欠佳且出现副作用。患者基础心脏功能较差，反复电除颤后进一步加重急性心力衰竭，β-受体阻滞剂难以迅速加量。ICD植入治疗：患者目前心功能较差、伴有心脏、肾脏、肺等多器官衰竭合并感染，ICD植入风险较高暂不考虑。

在征得患者家属同意后，停用可达龙，换用尼非卡兰，并给予安定静脉滴注镇静，抑制交感兴奋状态。考虑患者肾功能较差，以及之前使用胺碘酮病史，未给予尼非卡兰负荷剂量，给予0.5mg/kg/h维持剂量后患者心率维持在60-70次/分，未再发生室速。患者维持使用7天后，监测QTC最长可达ms，为预防尖端扭转性室颤，停用尼非卡兰。停用后患者再次出现频发室性早搏，继续维持静脉泵入尼非卡兰并减量至0.3mg/kg/h后，室性早搏减少，根据患者心率逐步减少尼非卡兰维持剂量至0.mg/kg/h直至停药，并逐步加量倍他乐克缓释片使用剂量，最终加至mgqd，联合伊伐布雷定5mgbid控制心室率。同时给予利尿、抗感染、维持电解质等综合治疗。患者心率逐步稳定在60-70次/分，仍有偶发室性早搏，但未见室速及室颤发生。该患者尼非卡兰持续泵入时间长达28天，每天监测心电图QT间期，最长时限为使用第7天时，QTC最长可达ms，之后减量尼非卡兰维持剂量后QT间期逐渐恢复。该患者症状好转后，出院回家。

图4：患者使用尼非卡兰后最长QT间期图形

病例小结

该患者为老年女性，既往冠心病、高血压合并心脏增大、LVEF值减低。本次因骨折术后出血导致失血性休克伴有急性肾衰竭、心衰、呼吸衰竭以及严重感染等多器官功能不全。治疗期间出现多次室速、室颤发作，尤其是-11-17至19日72小时内反复发作8次恶性室性心律失常伴有严重血流动力学改变，符合室性心律失常电风暴诊断。

考虑患者室性心律失常病因主要有以下几点：1、患者心脏功能差，室壁运动普遍低平、左室增大、射血分数降低，为缺血性心肌病合并终末期的心功能衰竭。在此基础上，电解质紊乱、休克低灌注、感染等都会进一步诱发室性心律失常。2、患者合并失血性休克、肾功能不全、肺部以及手术相关部位等多处感染控制不佳，这些因素导致患者持续交感兴奋，是室性心律失常电风暴发生的诱因。3、患者在经历了多次电除颤后出现烦躁、抑郁、失眠等心理状态不稳定，也是进一步加重交感兴奋的因素。

在治疗方案的选择上：1、该患者在胺碘酮已经使用足量的情况下仍反复出现室性心律失常合并甲状腺功能紊乱，继续选择使用胺碘酮会导致室性心律失常不能控制并加重药物不良反应；2、多次电除颤导致心肌损伤，急性心衰加重，β受体阻滞剂加量有风险。最终选择换用尼非卡兰持续泵入控制室性心律失常，并加用镇静药物改善患者交感兴奋状态，同时加强抗心衰、抗感染等治疗，这一治疗方案的选择为患者进一步加量β受体阻滞剂以及改善全身状态的综合治疗赢得了时间。

治疗体会

1、尼非卡兰治疗这类恶性室性心律失常合并多器官功能不全的复杂病例，尤其是心脏增大的终末期心力衰竭患者，通过阻断钾离子通道快速起效，控制室速、室颤的效果确切。同时由于尼非卡兰对于心肌细胞钙离子通道和β肾上腺素受体影响较小，因此对于心脏的负性肌力作用较小，对心功能及对血压的影响也较小。

2.尼非卡兰与胺碘酮相比，半衰期短（1.5h），转律时间快，在体内无蓄积作用。长时间维持治疗不良反应小。

3、安全性方面，在使用过程中要密切监测QT间期，预防尖端扭转型室速。该患者在使用过程中出现QTc延长，考虑与前期使用胺碘酮以及胺碘酮在组织中的蓄积作用有关，胺碘酮与尼非卡兰二者协同作用对窦房结功能地过度抑制而使QTc间期过度延长，给予减少尼非卡兰维持剂量后，患者QTc逐渐恢复正常。由此可见，尼非卡兰治疗多种疾病并发的室性心律失常电风暴具有良好的有效性和安全性。