“千县万医”专栏
雅安
病例报告者：医院*正林
病例简介患者女性，58岁。主诉“反复胸痛3天”入院。
患者3天前开始反复出现胸骨中下段后胸痛，呈针刺样，放射至背部、左肩部，最长持续时间约1小时余。医院就诊，行心电图检查提示“未见明显异常”，但查肌钙蛋白提示升高。入院时患者无胸痛症状。既往有2型糖尿病病史10余年，目前注射胰岛素治疗，血糖控制情况一般。
查体：血压90/50mmHg，脉搏68次/分。双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音，心界不大，心率68次/分，律齐，心音欠有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。双下肢无水肿。
心电图提示：窦性心律，Ⅲ、aVF导联可见病理性Q波，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联T波倒置，提示可疑下壁心肌梗死；Ⅰ、aVF导联ST段压低；V1~V4导联T波低平，V5、V6导联T波倒置。
实验室检查结果：高敏肌钙蛋白Tpg/ml，肌酸激酶同工酶（CK-MB）：86U/L，低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）2.7mmol/L，随机血糖8.64mmol/L。
超声心动图示各房室大小正常，未见室壁节段性运动异常，左室射血分数57%，各瓣膜形态和结构未见异常。
诊断冠状动脉粥样硬化性心脏病、急性非ST段抬高型心肌梗死、KillipI级，2型糖尿病
诊疗经过入院后予口服负荷剂量阿司匹林+氯吡格雷，并予阿托伐他汀、依诺肝素、精蛋白锌重组人胰岛素混合注射液（30R）治疗及心电监测、吸氧、补液等。
考虑患者高敏肌钙蛋白T升高，血压较低水平，危险分层为极高危，全球急性冠状动脉事件注册（GRACE）评分为，遂行急诊冠状动脉造影检查。
结果显示左主干末端约50%~70%狭窄，前降支主干及分支多发弥漫性狭窄，程度约50%~70%，回旋支整体较细小，左冠远段有侧支循环向右冠供血，右冠近中段完全闭塞，TIMI血流0级。符合糖尿病患者冠状动脉粥样硬化病变特点。
遂在右冠置入导丝并行球囊预扩张后，于右冠近中段置入药物洗脱支架1枚。术后右冠局部无残余狭窄，TIMI血流可达3级。
术后二级预防采用A（阿司匹林、依那普利）、B（美托洛尔）、C（调脂）、D（低脂饮食、血糖控制）和E（加强冠心病相关知识教育、嘱患者适度锻炼）策略。
出院诊断为冠状动脉粥样硬化性心脏病、急性下壁非ST段抬高型心肌梗死、心功能KillipI级，2型糖尿病。
专家点评中医院丰雷、赵杰教授指出，本病例从入院诊断、急诊处置流程，到介入治疗策略，再到二级预防方案和出院后随访的整体思路和具体实践都非常成功，患者的最终获益也非常明显。
非ST段抬高型急性冠脉综合征（NSTE-ACS）的处置流程较ST段抬高型心肌梗死（STEMI）更为复杂，从快速判断、初步诊断、危险分层到处置决策的整体要求也更高；尤其应当注意的是，NSTE-ACS和STEMI并非有严格的分水岭，二者在一定情况下可以共同进展、互相转化，因此临床上可能导致诊断不明确，或者对整体病情和危险分层的把握不足。
尽管本例入院诊断NSTE-ACS，但患者胸痛病史已3天，从入院心电图可观察到病理性Q波，冠脉造影证实明确的冠脉病变，因此患者很可能已经发生过透壁性心肌梗死，而入院时已经是心肌梗死演变到较后期的阶段。
应强调，冠状动脉实测的血流情况并不能完全判断患者是否发生过透壁性心肌梗死，理论上只要有一定程度的冠状动脉血流完全阻塞就可能发生透壁性心肌梗死并遗留病理性Q波，而阻塞的冠状动脉有可能是一过性的，即因为血栓自溶或痉挛缓解等再次恢复血流。
此外，从以下几点我们还可以获得启示。首先，NSTE-ACS患者入院建议常规检查18导联心电图，以免遗漏右室心肌梗死和正后壁心肌梗死的存在，本例患者Ⅰ、aVF导联ST段有压低表现，因此不排除右室、后壁梗死的可能。
其次，对于NSTE-ACS患者行直接介入治疗的门槛，在参考指南的同时，每个术者可能都有自己的思考和心得，但急诊冠脉造影检查是有指征的，是否需要介入治疗则还应进一步评估。
最后，在评估适应证和禁忌证的基础上，开通绿色通道，缩短入院至球囊扩张（D2B）时间，尽早行积极的介入和药物干预是改善NSTE-ACS患者预后的重要策略。
临床生涯同进步
敬请