《精神相关疾病论坛》杂志病例分享
作者：吴雪飞通讯作者：王爱祯
单位：山东省精神卫生中心
摘要
女性，38岁，农民，因“失眠、妄闻多疑伴行为异常1年余。”于年6月首次入院。家族史阴性、既往史、个人史无特殊，病前性格：内向，不善交际。入院精神检查：患者表现安静，接触被动，意识清晰，定向良好。暴露言语性听幻觉，未查及错觉及感知综合障碍。语量少，语速慢，思维尚连贯，少暴露思维内容，引出关系妄想、被害妄想；有强迫性思维。记忆力、智能粗测无异常。情绪尚稳定，情感反应平淡，意志活动总体减退，有强迫行为，无自知力。入院诊断：精神分裂症，经阿立哌唑治疗56天观察疗效。
阿立哌唑口崩片；舍曲林；精神分裂症；强迫症状。
●病例介绍●1.1病史一般情况：患者Z，38岁女性，因“失眠、妄闻多疑伴行为异常1年余”入院。
现病史：患者1年前无明显原因出现行为异常，在家经常独坐一处，眼神呆滞，不与人交流。话少，家人与其讲话时反应慢，讲话前反复发出“嗯”的音节，几分钟不能讲一句完整的话；回答问题时反复说“是”“不是”，如果对方不打断她，则持续说，能持续十几分钟。独处时听到耳边有人说话，有男有女，和她聊天，有时候声音指挥她做事。敏感多疑，担心出门村里人会议论她，觉得外边不安全，老是感觉有人想对她不利，为此不敢出门，在家紧闭门窗。做事时不知道该做还是不该做，反复思考，犹豫不决；行走时脚伸出去，又缩回来，反复多次，很长时间不能迈出第一步。个人卫生疏于料理，生活懒散，家务也不料理。家属带其来院，门诊以“精神分裂症”收入院。患者自发病以来，食欲正常，睡眠欠佳，大小便正常，体重无明显变化。
既往史：既往身体状况良好，否认肝炎、结核等传染病史及密切接触史，无手术及输血史，无感染、中*、高热、抽搐及脑外伤病史。否认药物、食物过敏史，预防接种史随当地。
个人史：胞三行二。母孕期情况不详。足月顺产，幼时生长发育良好，智能与同龄儿童相比无异。7岁上学，初中学历。病前性格：内向。无烟酒不良嗜好。无精神活性物质使用史。否认有重大生活事件。
月经史：初潮13岁，行经期5-6天，行经周期28-30天，末次月经时间.05.08。无痛经，经期规则，经量一般。
婚育史：适龄结婚，夫妻关系可，育有1子，身体健康。
家族史：无家族遗传病史，无家族精神疾病史，无家族传染病史，无自伤、自杀史，无精神活性物质使用史。
1.2检查项目查体：身高：cm，体重：73Kg，BMI28.5（Kg/m2）。T:36.2℃，P72次/分，R18次/分，BP/70mmHg。意识清楚，查体合作，皮肤粘膜正常，颈软，双侧瞳孔等大等圆。腹软，无压痛及反跳痛，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心率72次/分，心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。双下肢无水肿。神经系统查体未见异常。
精神检查：患者表现安静，衣着整齐，面容尚整洁。接触被动，意识清晰，精神活动连续完整，与周围环境接触密切。对时间、地点、人物及自我定向良好。无感觉增强或减退，暴露言语性听幻觉，称“有声音和我聊天，声音不让自己动”，未查及错觉及感知综合障碍。语量少，语速慢，思维尚连贯，少暴露思维内容，引出关系妄想、被害妄想，感觉周围人都议论自己，有人想害自己，所以不敢出门；有强迫性思维，回答问题时反复说“是”“不是”，如果对方不打断她，则持续说，能持续十几分钟。注意力不集中，时有听不见问话，交流时需多次督促提示，讲话前反复发出“嗯”的声音，一句简单的话需要几分钟才能讲完，有时讲几个字就反复说“嗯，不对”。即刻记忆、近记忆及远记忆力均无明显增强或减退。无遗忘、错构及虚构。智能正常，计算力、理解力、分析概括能力及一般常识掌握均符合其所受教育及社会阅历水平。情绪尚稳定，情感反应平淡，与内心体验及周围环境欠协调。意志活动总体减退，对以后的生活毫无打算，有强迫行为，行走时脚伸出去，又缩回来，反复多次，很长时间不能迈出第一步，站立时身体前后晃动，对强迫行为无痛苦体验。对病态表现无认识和批判能力，无自知力。
辅助检查：入院后完善三大常规、肝肾功、电解质、甲功、血脂、血糖、催乳素、乙肝两对半、心电图、胸片、颅脑MRI平扫、脑电图未见明显异常。
阳性及阴性症状量表（PANSS）：85分，其中阳性量表分：21分，阴性量表分：22分，一般精神病理学症状：42分。
耶鲁-布朗强迫量表（Y-BOCS）：19分
1.3疾病诊断入院诊断：精神分裂症
诊断依据：症状标准：真性言语性听幻觉、关系及被害妄想，且有在症状影响下的异常言行。病程标准：持续性病程1年。严重程度标准：无自知力，社会功能明显受损。排除标准：无精神活性物质使用史，无重大躯体疾病史，无持续的高涨及低落情绪，无反强迫。符合ICD-10精神分裂症诊断标准，故考虑诊断。
鉴别诊断：器质性精神障碍：患者中年女性，起病缓，病程长，病后精神病性症状突出，无意识障碍、头痛，无四肢抽搐、大小便失禁，无记忆力、计算力异常等，无器质性疾病的实验室及体格检查的阳性证据，故可排除。
精神活性物质所致精神障碍：某些精神活性物质的使用可导致如幻觉、妄想等精神病性症状的出现，该类症状与使用精神活性物质在时间上密切相关，该患者无精神活性物质的使用史，故暂不考虑。
强迫性障碍：患者有大量的强迫症状，无反强迫，自己不感到痛苦，故不考虑该诊断。
抑郁障碍：患者语量少，语速慢，反应迟钝，不愿出门，做事犹豫不决，但患者无相应的情感体验，情感反应不协调，面无表情，不出门是因为担心有人议论、伤害自己，故可排除。
1.4治疗方案药物治疗：
第1周奥氮平5mgbid治疗，联合支持性心理治疗，病情无明显改善，嗜睡明显，每天能睡20个小时，吃饭需家属叫起。家属强烈要求换药治疗。
第2周给予阿立哌唑10mgbid，合并舍曲林50mgqd，联合支持性心理治疗及认知行为治疗，患者精神症状好转，称耳边说话的声音少了，关系被害妄想减轻，强迫行为无改善，无自知力。此时出现夜间睡眠差，给予右佐匹克隆3mgqn，睡眠可。复查血常规、血生化、心电图等结果无异常；PANSS量表总分67分；Y-BOCS量表：22分。
第3-4周阿立哌唑15mgbid，舍曲林50mgbid，右佐匹克隆3mgqn，联合针对性心理治疗、认知行为治疗及康复治疗，病情明显好转，阳性症状消失，孤僻懒散减轻，能出门买菜做饭，个人卫生较好，家务料理较少。强迫行为明显好转。讲话及行走基本恢复正常，身体前后晃动减轻。有口头自知力。复查指标无异常。PANSS量表总分48分；Y-BOCS量表：12分。
第6周继续上述治疗，幻觉妄想消失，强迫症状消失，家务料理及接人待物可。PANSS量表总分37分；Y-BOCS量表：5分。
物理治疗：电子生物反馈治疗。
心理治疗：支持性治疗。
康复治疗：工娱活动、疾病健康教育。
1.5治疗反馈服药2月、3月随访：按时服药，无不良反应，复查指标无异常，精神状况稳定，未再出现幻觉妄想及强迫症状，料理家务及接人待物可，能出门赶集，能参加儿子的家长会。
●病例讨论●2.1病史特点患者为中年，体型偏胖，无躯体疾病。以幻觉、妄想为主要表现的首发精神分裂症患者，伴有明显的强迫症状。食欲可，睡眠欠佳，在家务农，家庭经济情况一般，无自杀自伤及冲动风险，对治疗尚能配合。
2.2选择药物注意点患者服用奥氮平后，嗜睡明显，需选择镇静作用小的药物。
患者体型偏胖，需使用对代谢、食欲、体重影响小的药物。
患者伴有强迫思维及行为，宜选用对强迫症状有效或抗强迫药物有增效作用的药物。
患者无工作，家庭经济情况一般，不宜选用价格昂贵的药物。
2.3选择阿立哌唑理由2.3.1关于疗效
阿立哌唑是第一个D2受体部分激动剂，作用机制有别于其他第二代抗精神病药。阿立哌唑为DA系统稳定剂，内在活性约为多巴胺的25%-30%，当内源性DA缺乏时，阿立哌唑与DA受体结合，可发挥内在活性，产生DA受体激动作用，增强多巴胺能神经传递，显著改善患者阴性症状；当内源性DA过多时，阿立哌唑发挥DA受体拮抗作用，阻断多巴胺能神经传递，有效控制患者阳性症状[1]。
阿立哌唑药理作用与D2受体、5-HT1A受体的部分拮抗作用及5-HT2A受体拮抗作用有关，它是D1受体激动剂、D2受体部分激动剂，能调节DA与5-HT平衡，通过对5-HT2或D2受体的阻滞和（或）双重阻滞而发挥抗强迫作用[1]。
2.3.2关于副反应
以下是常用的抗精神病药物的常见不良反应对比图
年英国Maudsley处方指南：抗精神病药物相关不良反应阿立哌唑独特的作用机制（多巴胺系统稳定作用）、对*蕈碱受体和组胺受体无亲和力、对α-肾上腺素能受体的亲和力较低可能与其不良反应风险小有关[2]。
●总结●
阿立哌唑是第一个D2受体部分激动剂，其独特的作用机制可带来良好的疗效和耐受性，对阳性症状、阴性症状及强迫症状效果好，且镇静作用小，对体重、糖脂代谢及内分泌影响小，可作为这类人群的首选用药。
●病例亮点●
本病例为阿立哌唑治疗精神分裂症伴强迫症状的典型病例，结合了病史特点及患者自身的需求，根据循证证据制定了针对性的治疗方案。
参考文献：
[1]司天梅主译.Stahl精神药理学精要：神经科学基础与临床应用(第3版).北京大学医学出版社..
[2]MagoR.ExpertOpinPharmacother.Jun;9(8):-90.
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