患者，男，65岁；因“反复活动后心慌、胸闷2年，再发伴前胸壁酸痛10小时”入院，既往有高血压、阵发性房颤、房颤射频消融术病史，否认其他病史；平素生活规律，有吸烟史，否认饮酒史。查体：BP/70mmHg，神志清，颈静脉未见怒张，两肺呼吸音清，两肺听诊未闻及干湿啰音；心尖搏动正常，心浊音界正常，心率次/分，心律不齐，未闻及瓣膜杂音。腹部查体未见特殊体征；足背动脉可触及，双下肢无水肿。
当时就诊于我院心内科门诊，查心电图示（图1）：
图1
明确急性下壁+右心室心肌梗死，立即转运至抢救室，复查心电图示（图2）：
图2
绿色通道行急诊PCI术，造影结果显示：LM（—），LAD近中段钙化，次全闭塞，中远段血管细小，狭窄60-70%，远端血流TIMI2级，LCX中段OM发出后60-70%狭窄，OM开口50%狭窄，血流TIMI3级；RCA近段闭塞，近中段可见钙化影，远端可见由左冠提供侧枝循环。故对此次犯罪血管RCA行PCI术治疗，术中发现血管血栓负荷较重，且严重钙化，植入支架后支架血栓风险较大，给予球囊扩张后，远端TIMI血流1-2级，1周后择期再行PCI术。术后入住CCU复查心电图示（图3）。
图3
那么问题来了，患者显然三支病变，此次犯罪血管为右冠状动脉；而且，三支血管病变程度相对复杂，对介入医师提出更高要求，可以分阶段行PCI术，或外院行冠脉搭桥术。然而，细心读者有没有发现急性心肌梗死背后隐藏着另一个秘密；其实，答案就隐藏在心电图1、2、3中，如果您还不太清楚，那么，请跟我一起复习下面知识。
蝉联现象，又称依赖现象，是一种常见的心电现象，当激动传导的前向出现两条径路时，一侧径路处于不应期而发生功能性阻滞，激动沿另一条径路下传，激动下传的同时向阻滞的径路产生隐匿性传导，引起该径路在下次激动到达时再一次发生功能性阻滞，当心电图出现这种一侧传到径路下传并向对侧径路连续隐匿性传导使其发生持续性功能阻滞时，蝉联现象的诊断则可确立。
发生条件：最初系指一侧束支下传的激动，可通过室间隔隐匿逆向传至对侧束支，引起对侧束支的连续性功能性前向传导阻滞，即形成对侧连续的束支传导阻滞图形。如房颤时出现的连续束支阻滞图形，房性早搏伴室内差异传导连续性或交替性的束支传导阻滞图形等，均为此种蝉联现象的表现。已知此种现象不仅发生于束支间，也可发生在其他部位的折返环，如房室结与房室旁道之间，快、慢径路之间，心房与心室内等。
1.基本条件：(1)在激动传导方向下出现了传导速度与不应期不一致的两条径路，其不应期或传导速度相差达40～60ms或以上。(2)基础心率突然增快或发生过早搏动。提前的室上性激动在下传时可遇到一条径路的有效不应期而发生功能性传导阻滞。(3)室上性激动沿不应期短的径路下传时，同时向对侧径路发生了隐匿性传导。
2.可能发生蝉联现象的心律：(1)窦性心律伴有心率突然增快时。(2)房性心律及心动过速。(3)窦房折返性心动过速。(4)房室折返性心动过速。(5)房室结内折返性心动过速。(6)交界区心律和心动过速。(7)心房扑动。(8)心房颤动。(9)电生理检查时诱发。
心电图特征：1．阵发性室上性心动过速并发短阵或持续性束支传导阻滞。2．快速性心房扑动并发短阵或持续性束支传导阻滞。3．快速性心房颤动并发短阵或持续性束支传导阻滞。4．房性期前收缩呈二联律伴交替性左束支、右束支传导阻滞。5．由原来的左束支、右束支交替性传导阻滞变成连续的单侧束支传导阻滞。6．束支间的蝉联现象可被室性期前收缩终止；有时仍可见到房室结双径路蝉联现象、房室结与旁路间蝉联现象等。
现在具体看看，房室结双径路蝉联现象：
房室结双径路是指房室结内存在两条传导速度及不应期截然不同的两条传导径路。房室结双径路存在时,心房激动经房室结下传时容易发生慢-快径路间的蝉联现象。房室结双径路间的蝉联现象也分成二型。(1)慢径下传型:此型中快径路传导速度快而不应期长,易先进入不应期,慢径传导速度慢但不应期短。适时的心房激动常可遇到快径不应期发生功能性阻滞，激动沿慢径下传，使心电图P-R间期突然跳跃式延长,慢径下传的同时还向快径产生连续的隐匿性传导,使之出现持续的功能性阻滞(图4、5)。(2)快径下传型:此型中慢径路传导速度慢,不应期长,快径传导速度快,不应期短,因此适时的心房激动能够遇到慢径不应期,激动沿快径下传,同时向慢径产生隐匿性传导而引起蝉联现象。但是由于慢径未进入不应期时,心房激动沿快慢径同时下传,但快径为优势传导路而下传,慢径传导的情况被掩盖,当慢径进入不应期发生蝉联现象后,激动仍然沿快径下传,与慢径未进入不应期前的心电图表现无区别,因此体表心电图不能诊断此型蝉联现象。
掌握了上述基础知识，该病例背后隐藏的秘密基本明确，考虑急性下壁心肌梗死，造成房室结功能障碍，为房室结双径路创造了条件（或患者本身存在房室结双径路）、及房室阻滞等多种心律失常。通过图3，反向分析后发现图1存在P波，且规律出现，PR间期延长；图2，由于患者既往有心房颤动病史，分析后基本可以明确房颤发作。图3，可见明显P波，第三个PR突然跳跃式延长大于60ms，明确房室结双径路，分析见图，诊断为房室结双径路文氏现象及慢径下传型蝉联现象（见图6、图7）。
参考文献：
郭继鸿.蝉联现象[J].临床心电学杂志,年8月第8卷第3期.
利益冲突：无
本