单位：医院团队张沂平，石志永，吴伟，宋正波
病史情况
患者女性，36岁
因“咳嗽、痰中带血1年余，加重1月”入院。
患者1年余前出现咳嗽咳痰，阵发性，痰少，偶有痰中带血，未予重视，1月前症状加重，医院CT：左肺占位。
既往史体格检查
既往史：无吸烟及饮酒史，无肿瘤家族史
体格检查：ECOG1分，心脏听诊未闻及病理性杂音，双肺呼吸音粗，未及干湿性啰音，腹平软，无压痛，未及异常包块，移动性浊音阴性。
支气管镜病理
腺泡腺癌（中等分化）
组织EGFR检测（-）
EGFR18、19、20、21外显子均未发现已知突变RT-PCR（ARMS）
组织ALK检测（-）
影像学检查
一线化疗
-10-28及-11-20行PC方案化疗2周期：培美曲塞mgd1+卡铂mgd1。
2周期后评价疗效（肺窗）
2周期后评价疗效（纵膈窗）
2周期后评价疗效（上腹部）
二线化疗
胸腔积液引流对症处理
.12.18及.1.8予二线多西他赛mgd1化疗
二线化疗2周期后
三线诊疗策略
诊断：肺恶性肿瘤(左下肺，腺型，EGFR-，ALK-)cT4N2M1IV期PS=1
诊疗经过：
一线：培美曲塞+卡铂2周期疗效评价：PDPS=1
二线：多西他赛2周期疗效评价：PDPS=2
胸腔积液引流：胸水找到腺癌细胞
胸腔积液行分子检测：ALK阳性（荧光PCR）EGFR阴性（ARMS法）
胸水（液基制片）：找到腺癌细胞
胸水EGFR检测（-）
EGFR18、19、20、21外显子均未发现已知突变RT-PCR（ARMS）
胸水ALK检测（+）
RT-PCR
三线治疗
.1.29开始克唑替尼治疗
剂量：mgbid
副反应：肝功能异常1级（CTC3.0）
无视觉异常，无恶心呕吐，无腹痛腹泻，无食欲下降，无头晕头痛，无水肿等
克唑替尼治疗1月
克唑替尼治疗3月
.6.24我院门诊随访
一线治疗依据：NCCN指南
卫计委原发性肺癌诊疗规范（）
含铂两药方案是标准的一线化疗方案；EGFR基因敏感突变或ALK融合基因阳性患者，可以有针对性地选择靶向药物治疗。
二线治疗
克唑替尼治疗ALK阳性NSCLC研究
NCCN指南：ALK阳性克唑替尼治疗
中华医学会三大指南推荐-ALK融合基因阳性的晚期NSCLC患者使用克唑替尼治疗
案例总结
在晚期非小细胞肺癌患者中，约有7%-15%伴有胸腔积液，胸水细胞石蜡包埋样本已经被证实是可靠的分子病理检测细胞学标本，并且能够极大程度上弥补组织标本难以获取的遗憾。在年发表在JTO上发表的《multiplexedmolecularprofilingoflungcancerusingpleuraleffusion》一文中，将来自84例患者的例胸腔积液样本（细胞分离，抽取DNA，RNA），通过qRT-PCR，RT-PCR，进行了多基因分析，分析的肺癌突变基因包括：EGFR，KRAS，BRAF，HER2，ALK，ROS1等，研究发现，42%的样本中发现基因异常，在48%病理学阳性样本（至少含有1%的恶性细胞）中发现了基因异常，在18%病理学阴性样本中发现了基因异常。该研究发现胸水细胞与石蜡包埋福尔马林固定标本检测结果匹配度为88%
迄今为止，已经有数项研究验证了利用胸水细胞石蜡包埋样本中利用IHC，FISH，PCR检测ALK融合基因的可行性，但石蜡包埋样本中RNA的降解可能带来检测结果的变异性，目前尚缺少胸水细胞抽取DNA或RNA检测ALK融合基因与组织标本匹配度的大样本研究报导。
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