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#篇篇留言#有奖阅读NO.62
本期主持：徐宜兵
医院
病例资料
患者男性、57岁、退休工人。
//主诉：
突发胸痛2小时。
//相关危险因素：
1.长期吸烟及饮酒史10余年，每天抽烟40支，饮酒ml，本次住院前仍未控制烟酒；
2.饮食喜油腻荤菜。
//发病过程：
患者2小时前劳动时突发胸痛，呈压榨感，放射至下颚骨，伴大汗、恶心欲吐，持续不缓解，遂送至我院就诊。查心电图提示：急性下壁心肌梗死。急诊遂拟"中医诊断：卒心痛，心血瘀阻证，西医诊断：急性下壁心肌梗死"收住院行急诊PCI治疗。
//查体：
T36.6℃，P50次/分，R21次/分，BP/83mmHg，神志清，精神萎，双侧颈静脉无充盈，胸廓对称无畸形，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音粗，双肺未闻及干、湿性啰音。心前区无异常隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内侧1.0cm，搏动范围以直径计算为2.0cm，心尖搏动强度正常，无负性搏动。心前区无震颤，未触及心包摩擦感，心界叩诊无扩大，心率50次/分，心律欠齐，心音尚可，各瓣膜区未及病理性杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性。双下肢无水肿。
//入院后化验检查：
血常规（-05-29本院）：WBC7.33*10^9/L，RBC4.05*10^12/L，Hbg/L，PLT*10^9/L。
生化大套（-05-29本院）：ALT3U/L，AST14U/L，LDHU/L，CREA.5umol/L，K+4.28mmol/L，NA+.1moml/L。
肌钙蛋白（-05-29本院）：0.ng/ml。
//入院诊断：
中医诊断：卒心痛，心血瘀阻证；
西医诊断：冠状动脉粥样硬化心脏病，急性下壁心肌梗死，窦性心动过缓，心功能I级。
//术后用药方案：
1.阿司匹林mgqd
2.替格瑞洛90mgbid
3.瑞舒伐他汀钙10mgqd
4.单硝酸异山梨酯20mgbid
5.低分子肝素0IUq12h
1.一周后建议复查造影，家人拒绝；
2.第九天出院后用药方案：
a.阿司匹林mgqd
b.替格瑞洛90mgbid
c.瑞舒伐他汀钙10mgqd
d.单硝酸异山梨酯20mgbid
3.随访至今，患者未诉明显胸痛发作。
//回顾相关文献：
冠状动脉支架介入术中的血管急性闭塞是一种少见但危险的并发症，其在球囊扩张时代达6.7%,支架时代有所减少。其发生率可能机制包括血管痉挛、夹层、急性血栓等多种原因，如何快速判断闭塞机制是决定进一步处理措施的关键。
冠状动脉壁内血肿是导致血管急性闭塞的一种高危但常容易被忽视的原因。主要发生于支架的远端。由于目前研究较少，因此其流行病学仍不清楚。一项例PCI患者的研究显示，PCI术后通过IVUS发现的壁内血肿发生率为6.7%.发生壁内血肿的患者，1个月内接受再次靶血管血运重建的风险增加3倍。
------医院
冠状动脉壁内血肿（intramuralhematomas，IMH）是由于血液在冠状动脉血管壁中层、中层与外弹力膜之间集聚膨大形成。大部分是由于自发性或医源性内膜破裂，血液进入中膜腔，因无出口或出口较小，内膜向内移位，外膜向外移位形成IMH；还有极少部分由于冠状动脉滋养血管破裂，内膜没有破口，血液聚集形成IMH。经PC特别是支架置入术后IMH并不少见，很容易漏诊和误诊，处理不当可造成灾难性后果。
冠状动脉支架置入术后IMH常发生于高血压病患者，易累及支架外远端，表现为非痉挛、非血栓的新发狭窄病变。急性血管闭塞风险低的患者可选择保守治疗，而对IMH范围较广不易吸收、且可逐渐进展致冠状动脉急性闭塞者，则需行支架置入术。
--冠状动脉支架置入术后壁内血肿的相关分析中国介入心脏病学杂志年6月第26卷第6期常书福 马剑英 *光 戴宇翔 陆浩 张峰 姚康 颜彦 樊冰 王齐兵 钱菊英 葛均波。
血管内超声检查发现，造影未发现冠状动脉夹层的IMH无明显内膜撕裂破口，IMH多发于无斑块侧的偏心性斑块病变血管壁，多表现为均匀强回声，少数为低回声或无回声。
IMH是否需要进一步处理，目前尚无共识进行规范，需根据是否合并夹层、存在支架内或外、累及近段还是远段、狭窄缺血的程度等综合考虑。
而至关重要的是考虑IMH是否会进展至冠状动脉急性闭塞，但目前尚无明确的因素来预测。对于单纯支架内IMH，支架已经覆盖，无需处理。
--冠状动脉支架置入术后壁内血肿的相关分析中国介入心脏病学杂志年6月第26卷第6期常书福 马剑英 *光 戴宇翔 陆浩 张峰 姚康 颜彦 樊冰 王齐兵 钱菊英 葛均波。
//讨论：
1.在冠脉介入术中，IVUS检查指导冠脉支架膨胀程度及有无血肿或夹层的必要性；
2.冠脉支架植入术后，发生支架外血肿是否必须要补支架；
3.对于发生血肿未积极干预的冠脉，复查冠脉造影的时间。
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