作者：医院李青
来源：医脉通
?患者，男，52岁，主因“发现蛋白尿6年，血肌酐升高3年，加重3天”入院。既往糖尿病、高血压病史10余年。
患者于6年前查体时发现尿蛋白2+，未行尿蛋白定量检测，也未予重视；3年出现双下肢水肿，医院，查血肌酐升高，（umol/L左右）考虑为糖尿病肾病，应用中汤药治疗，后双下肢水肿较前好转。1年前因“感冒”医院就诊，查血肌酐升高umol/L，予尿*清等保肾药物治疗，后未再监测肌酐变化，也未行进一步处理。3天前于劳累后出现双下肢轻度水肿，皮肤瘙痒，纳差、乏力等，遂就诊于我院门诊，查血肌酐umol/L，为求进一步诊治收入我科。
患者自发病以来，精神饮食睡眠可，大便正常，夜尿增多，体重无明显变化。
查体：
体温36.4℃脉搏86次/分 呼吸20次/分 血压/80mmHg。发育正常，营养中等，意识清晰，查体合作。双肺呼吸音粗，双肺未闻及干湿性啰音，心前区无隆起，心率86次/分，律齐，心音低钝。腹软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphys征阴性，移动性浊音阴性，双侧输尿管点无压痛，肝脾区无叩痛，双肾区无叩击痛，肠鸣音4次/分。双下肢轻度指凹性水肿，双足背动脉搏动减弱，四肢活动可，肌力肌张力正常，双膝腱反射存在，双巴氏征阴性。
眼底检查：
糖尿病视网膜病变。
辅助检查：
血红蛋白78.0g/L，钾5.84mmol/L，二氧化碳结合力14.1mmol/L，肌酐.8umol/L。三酰甘油1.81mmol/L，总胆固醇5.76mmol/L，糖化血红蛋白7.6%，纤维蛋白原4.g/L，血气分析：pH7.，二氧化碳分压31.9mmHg，钾5.10mmol/L，实际碳酸氢根15.0mmol/L。
尿常规：
尿蛋白2+。24小时尿蛋白2.g/24h。
胸片示：
双肺纹理增多，主动脉硬化。
腹部彩超：
胆囊息肉，肝胰脾未见明显异常。
▲心脏彩超：高血压性心脏病改变，升主动脉扩张/硬化。
▲泌尿系彩超：左肾9.9x5.9cm，右肾9.3x5.9cm，回声无明显异常，前列腺增大。
▲双下肢动脉：双下肢动脉硬化伴多发斑块形成，右侧腘动脉中度狭窄，左侧腘动脉轻度狭窄，左侧足背动脉流速减低。
▲双侧颈动脉彩超：双侧颈动脉硬化伴斑块形成，左侧颈外动脉流速增快。
诊断：
1、非胰岛素依赖糖尿病，糖尿病肾病；
2、慢性肾脏病5期；
3、高血压3级极高危；
4、肾性贫血，肾性骨病；
5、冠状动脉粥样硬化性心脏病；
6、代谢性酸中*，高钾血症；
7、高脂血症；
8、外周动脉硬化。
给低盐低脂优质低蛋白饮食，纠正酸中*，降钾，控制血糖，控制血压，纠正贫血，纠正钙磷代谢障碍，改善循环，降脂等治疗。
经治疗后，血压、血糖稳定，血肌酐仍很高，血钾正常，血色素有所回升，乏力纳差等症状改善，病情平稳后出院。
受饮食、肌肉量的影响，血肌酐值并不能很好的反映肾功能水平。而使用放射性药物99mTc-DTPA通过肾功能显像测得的GFR，目前认为是判定肾功能的金标准。GFR≤12ml/min为透析的标准。
我们认为，这个患者血肌酐值虽达到替代治疗的标准，但患者无心衰和明显水肿，无明显酸中*，高血钾很快纠正，无严重消化道症状。肾功能显像测定，左肾GFR10.33ml/min，右肾GFR11.29ml/min，总肾GFR21.62ml/min。所以未行透析，保守治疗效果尚满意。
我坚持保守治疗，观点如下：
1、肾功能的判定：受个体肌肉量、蛋白质摄入、体内代谢水平、溶血、脂血等因素的干扰，血肌酐不能很好的反映肾功能水平，血肌酐值只是参考。基于血清肌酐的肾小球滤过率（eGFR）能较好的反映肾功能水平，常用计算公式有CG（Cockcroft-Gault）公式和肾脏饮食修正公式（MDRD），但是，eGFR仍不如放射性药物99mTc-DTPA测得的GFR更准确，后者是判定肾功能的金标准。
2、透析时机的选择：《糖尿病肾病防治专家共识》版规定，GFR低于15ml/min/1.73m2的糖尿病肾病患者在条件允许的情况下可选择肾脏替代治疗，包括血液透析、腹膜透析和肾脏移植等。
3、透析解决什么问题：肾脏具有排泄功能和内分泌功能，前者障碍出现水肿、代谢废物聚集、高血钾、代谢性酸中*等，后者障碍出现高血压、贫血、钙磷代谢紊乱等。透析主要解决前者的问题，而对后者的治疗作用并不十分明显。终末期肾脏病大多死于肾脏内分泌功能紊乱导致的心脑血管病，所以严格控制血压、纠正贫血和钙磷代谢紊乱、降糖、降血脂等内科治疗对终末期肾脏病也具有更重要的意义。
当前没有透析，并没有忽视内科的治疗。这个患者经严格的内科治疗，病情稳定，症状明显改善。我们已经就未来血透、腹透的利弊对患者进行详细交代，他自己考虑决定。如果他要血透，血管通路的准备确是一个好的建议。
?讨论：这个患者需要透析吗？希望听听医生朋友们的建议！
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