病例作者：
医院杨霞主治医师
病例基本情况
一般资料
患者女性，80岁。
主诉
心慌胸闷4年，头晕2天，意识障碍2小时余。
现病史
患者4年前因反复发作性心慌、胸闷，于外院诊断为“阵发性房颤”，年9月25日开始口服华法林。于年在外院行射频消融术，术后房颤复发。患者时有心慌、胸闷，平素服"酒石酸美托洛尔12.5mgbid，参松养心胶囊2粒tid"。近2天来出现头晕、恶心，无视物旋转，每次持续2-3分钟可缓解。就诊前2个小时左右再次发生头晕，继之意识障碍倒地，伤及后枕部，具体发作意识障碍过程不详，神智转清后无明显不适。因“意识障碍2小时余”收入院。
既往史
房间隔缺损修补术后25年，高血压病史1年，平素服酒石酸美托洛尔12.5mgbid。
入院检查
体格检查
神志清、精神不振，枕部皮肤肿胀。双侧瞳孔等大等圆；对光反应灵敏；无眼球震颤。视力可；口角不歪；伸舌居中；颈软。双肺呼吸音粗；未闻及干湿性啰音。心率74次/分；心律绝对不齐；第一心音强弱不一；未闻及病理性杂音。脉搏短绌。腹软；肝脾肋下未及。四肢肌力肌张力正常，双巴氏征阴性。
辅助检查
实验室检查：D-二聚体1.42mg/L↑；凝血酶原时间（PT）:17.10s↑；国际标准化比值（INR）1.53↑；活化部分凝血酶原时间（APTT）44.5s↑；肌酸激酶同工酶10U/L。载脂蛋白（AI）1.74g/L↑；碱性磷酸酶34U/L↓；总胆红素20.4μmol/L↑；低密度脂蛋白1.76mmol/L↓。血小板×/L；血小板平均体积10.3fL。
明确诊断
阵发性房颤、非瓣膜性房颤、高血压、阿斯综合征。
CHA2DS2-VASC评分为4分、HAS-BLED评分为2分。
诊疗经过
患者于年2月1日入院，并从年开始华法林抗凝，年行射频消融术，并用利伐沙班抗凝，给予患者“利伐沙班20mgqd”。
此次意识障碍发作考虑为心源性，行动态心电图示病态窦房结综合征。遂行单腔起搏器置入术，围手术期停用利伐沙班约半月，术后给予患者”琥珀酸美托洛尔47.5mgqd”。年6月3日患者发生意识障碍伤及后枕部，诊断为阿斯综合征。
年6月27日，患者再次发生意识障碍后摔倒，当时起搏器监测正常，脑外科住院考虑原摔伤部位出血诱发意识障碍可能性大，行脑硬膜下血肿钻孔引流，随后好转出院，至今未再服利伐沙班抗凝。（不良事件处理：患者出现脑外伤，脑硬膜下血肿钻孔引流手术围手术期，停用利伐沙班抗凝。）
临床思辨
该患者病情复杂，病历详细记录了患者既往就诊过程。患者诊断房颤初期应用华法林抗凝治疗，后行射频消融术，随后应用利伐沙班抗凝1年余。后行起搏器置入术，再因脑硬膜下血肿停服抗凝药物。
此外，患者高龄，反复房颤发作，行射频消融术效果欠佳，射频消融术后仍反复发作房颤。口服利伐沙班2年多，无明显不良反应。因阿斯综合征发作摔伤致皮下血肿，行心脏起搏器置入术，后再发意识障碍摔伤脑出血停服利伐沙班。
新型口服抗凝药服药可提高患者依从性。意外摔伤致脑硬膜下血肿、皮下出血，后续的再次出血致意识障碍，是否与抗凝治疗相关，值得探讨。此外，对于高龄女性患者脑出血，再次启动抗凝的时机、抗凝药的种类与剂量是治疗中的难点。
郝钰整理/蔺磐审校
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