之前有医生朋友在轻盈社区问大家，如果在诊断上与上级医生有分歧，应该如何处理。比较普遍的观点是先听从上级医生的，私下再跟上级医生阐述自己的观点。
那么如果这样的事发生在轻盈社区而且是主任和主任意见相左呢？下面这个病例在轻盈社区引起了主任们的激烈讨论。通过这个病例，我相信大家从中学习到的不仅仅是相关的病例知识！（本病例图片较多，建议在wifi下浏览）
本病例为轻盈医学社区内容，版权归原作者所有，未经作者许可不得转载！（杨阳：医院呼吸内科主任）
刘XX，M，52岁
反复气喘、咳嗽、心累20+年，复发1月；
20十年前，患者反复无明显诱因出现气喘，伴咳嗽、咯痰，伴心累、气紧，冬春季较易发作，无咯血、胸痛，无畏寒、发热，无潮热、盗汗，医院治疗(具体不详)，症状好转。此后病程反复，多在感冒及冬季发作，对症治疗后缓解。
10+年前再次出现上述症状，伴昏迷，遂医院治疗，具体不详，诊断为“支气管喘急性发作慢支炎”，好转出院。此后长期发作时吸入“万托林、爱全乐”治疗。
1十月前，患者感冒后出现喘加重，伴活动后心累、气紧，咳嗽、咯痰，无发热、夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸，医院就诊，住院期间病情反复，先后予以无创呼吸机，气管插管、气管切开有创呼吸肌辅助呼吸，及其他治疗，具体不详，病情未得到控制。今为进一步治疗来我院，门诊以“支气管哮喘”收入我科，患者此次发病以来，神志清楚，精神差饮食、睡眠差，大小便正常，体重变化情况不详。
否认“高血压、冠心病、糖尿病”病史；否认“乙肝、结核”等传染病史；否认手术史、外伤史、输血史。否认药物过敏史。预防接种史不详。
无地方地区居住情况，嗜烟20+年，40+支/日，戒烟10-年；嗜酒年，量大，具体不详，近10+年偶有少量饮酒史。
20岁结婚，育有2女1儿，妻子与儿女均体健。
外婆，二姨、三姨、两个表弟均有“哮喘史”。
T36.7℃，P，R30，BP98/48mmHg，双肺呼吸音低，闻及干湿罗音，右位心。
血气分析：代碱合并呼酸pH7.53PCO26.9；
肝功异常，乙肝标志物：小三阳
8.10胸部影像如图1-3
图1
图2
图3
其他实验室检查如图4-7
图4
图5
图6
图7
普米克令舒、博利康尼雾化；
头孢哌酮舒巴坦联合依替米星抗感染；
洛赛克抑酸；
有创呼吸机辅助通气（ASV、PSV模式）；
每周两次支气管镜吸痰；
膈肌起搏；
营养支持；
纠正贫血、低蛋白血症；
治疗2周后(8.25)复查CT示肺部感染加重，影像如下图。
该患者诊断？需要继续完善的相关检查？下一步如何调整治疗？
补充:补充实验室检查及8.10支气管镜灌洗培养结果
补充:补充体温单，9.12后体温正常故未拍照
补充:8.9血气PH7.53PCO26.9kpa，PO.5kpaHCO3-43.5mmol/lBE20mmol/L
心脏超声：心脏位于胸腔偏右，心尖超像右侧；各房室内径正常；室间隔、左室后壁厚度及运动幅度正常；未见确切阶段性运动异常；主动脉内径正常；肺动脉显示不清；各瓣膜形态未见明显异常；房间隔、室间隔回声未探及确切中断；心包内未见液性暗区及其他异常回声；Doppler及CDFI：舒张期二尖瓣前向血流频谱Ea;收缩期三尖瓣可探及返流i级；
超声提示：镜面右位心。
这个病人转诊后病情加重，分别给出8-10与8-25CT检查影像。显然病情在积极治疗下进行性加重。什么时候发现病情变化的以及加重的诱因未显示。1.首先患者转入后您都做了哪些化验？2.既然只知道外院机械通气治疗情况，不知其它治疗，有什么依据应用头孢哌酮舒巴坦联合依替米星抗感染治疗？3.患者8-10CT影像虽然有肺部少量渗出表现，不能看出每周气管镜吸痰的必要性。4.患者非自主呼吸，膈肌起搏的意义不明，5.有创机械通气ASV及PSV模式下患者表现如何？监测气道压力，潮气量，呼吸频率及患者氧合指数有何变化均未反应。6.患者在疾病治疗过程应该有体温、痰液性状以及痰液量的变化，每周两次气管镜吸痰没有痰涂片及痰培养的检查吗？7.血气分析结果可以提供的更全面点吗？可以加上单位吗？就目前给出的情况来看，这个病人的基本临床观察和治疗可能难以令人信服的。
回复郎中：谢谢主任提问，该病人转入我科后立刻做了支气管镜检查，头一周内BAL培养细菌真菌结核均是隐性，院外已经使用过拜复乐及泰能，但疗效不佳，因患者长期插管，所以最初使用抗生素主要是经验性覆盖铜绿等院内感染的阴性菌。
另外，该患者入院后使用PSV模式能够短时间维持氧合，但有呼吸肌无力表现，但主要问题并不是讨论呼吸机模式，请注意胸部ct，提示纵隔形态血管走形有异常。这个稍后会公布答案，膈肌起搏也只是因为患者解剖结构本身病变而试用。入院时血气及体温单已补充，谢谢指正资料不完善之处
回复杨阳主任：气道分泌物培养为正常菌群，未能检出真菌及分枝杆菌。更证明经验性抗生素治疗是有问题的。为什么不去做PCT、G实验及GM实验？短时间结果就会出来，对判断是有很大帮助的。其次从8-10的CT影像能判断他有多严重的肺部感染吗？所以抗生素治疗本身针对性不强，反而导致更多耐药菌产生，这就是不能随意使用抗生素的原因。
从体温单看，前三日应该在37℃以下（虽然拍照未包括单位值，对照前后体温单判断），应该有充足时间去完成基础检验和完善临床各种检查（除外细菌培养）。从完善的血气结果分析患者只是急性代谢性碱中*，二氧化碳分压指标换算后为52mmHg符合代偿水平。氧分压换算后约为mmHg,推测有医源性输入碳酸氢钠过多的可能，不见得发生在贵院。患者二氧化碳潴留非肺部因素造成。患者近期住院治疗，使用多种抗生素，气管切开，机械通气辅助呼吸，均是VAP及耐药菌感染高危因素。机械通气机治疗过程中可以监测到很多患者气道方面的变化，痰液引流应该更加通畅才对，倒是8-25CT检查后更应该行气管镜检，留取标本培养。气管镜消*是否彻底，操作是否规范都会对肺部感染造成很大影响的。既然有人工气道，痰液涂片和培养就可以随时留取标本，而且应该比经口痰标本准确度更高。就CT炎症主要在左肺上叶，与原有少量渗出的部位不同，结合入院时间考虑院内感染是没有疑问的。此次严重感染仍需行PCT,G实验，痰涂片痰培养检查，以帮助确诊致病微生物。已有多发空洞出现，而且对侧上肺也有表现。主要方向应该放在真菌病及结核病方面。
回复郎中：您考虑得很周到，因为患者入院前就使用了广谱抗生素，入院当天仍有发热，我们抗生素降了档的，舒普深和阿米卡星只是最初的选择，这个病例的特点是解剖结构本身的异常，以及VAP病原学的变化，之后相关的检查和结果都会公布。如果是主任遇到这种院外曾经用多种抗生素的病人，最初BAL又无病原学结果，您会怎样做？值得大家讨论
回复杨阳主任：如遇类似情况，首先评价患者是否存在感染性疾病，通过查体及辅助检查，考虑哪里可能存在感染，然后去针对性检查及密切临床观察，并反复评估感染可能性是否存在。肯定不会看到这种CT影像及化验联合抗生素治疗的。而且要评价外院治疗存在何种欠缺，还存在哪些外院未发现的需要处理的问题。尤其这样入院时一般情况尚好，却难以脱离机械通气机的患者，应该积极发现患者难以脱机的根源，并根据判断实验性调整患者情况或机械通气机设置条件。定时进行痰液涂片及培养。
抱歉主任，我个人不能接受您提供的血气分析结果、肝功能结果，如果没有正式化验单，建议您还是把常用的指标具体数值提供一下。患者血象中性粒细胞升高，C反应蛋白正常，有无发热、*痰？有没有考虑其他特殊病原体感染？经验性抗感染为何选择依替米星呢？还有就是您经验性抗感染治疗选用头孢哌酮舒巴坦联合依替米星，之后有没有做痰培养，支气管镜下吸痰可以留痰标本送检药敏，根据药敏结果调整抗生素，而不是用上后不再调整。呼吸机选用了ASV、PSV模式，不知具体参数如何？患者是否有自主呼吸？更令我费解的是为何用膈肌起搏？还有就是治疗一周后有没有复查CT呢？
回复dushuwen：已经补充，谢谢提问
回复杨阳主任：痰培养只送检过一次？不应该连续多次送检嘛？而且痰培养结核分枝杆菌阳性结果非常低的，应该行分枝杆菌探针检测，还应该完善G试验、GM试验、Tb-spot等相关辅助检查。
回复dushuwen：每周2次支气管镜，都是做了病原学检查，这个病例的特点主要是在抗生素治疗过程中出现了加重，最终病原学结果稍后公布
楼主能否确认一下CT片子没有贴反、而是主动脉弓、降主动脉、心脏转位？不知腹部脏器是否也有转位？CT影像分辨率如果高点就好了，肺组织和血管纹理的细微结构看不清楚，只能看出左上有少许支扩和小结节。
1.右位心，左上厚壁支扩和沿气道分布的结节，没有看到明显的透明肺表现，暂不考虑相关少见病。2.结合病史及家族史，考虑应该存在哮喘。结合影像表现，需要首先除外结核和真菌。早期左上肺阴影可能是曲霉气道感染合并变态反应性支气管肺曲霉病（ABPA），有时急性加重后反复全身激素可能出现侵袭性曲霉病，可以表现为复查CT中的大片实变和多发空洞，尤其在广谱抗生素无效后。除了气道和血标本病原学外，总IgE和ABPA相关过敏检测有吗？
回复PKUMJ：没有贴反，请参考心彩超结果
回复杨阳主任：看到了，抱歉没有看到后面
杨阳主任提供的这病例，个人觉得有值得学习之处！因为病人体温在8.25后体温渐下降正常，一定是通过某种方式找出了致病原，并得到了较好的治疗结果。8.10胸CT见图2左上肺、图3右下胸膜处有少许斑片影，似应不该上机！但8.9血气示氧高，CO2储留严重，有肺脑上机指征。较强力度抗生素加纤维镜治疗，二周病变如此重，似乎细菌、真菌、结核菌均不是。个人看法，在纤维镜反复灌洗下一般是能找出点上述三种菌的痕迹。但没有，则个人以为应换个思维考虑。该病人查见CD4低、CD8高，尤其CD4/CD8比例显著下降，提醒患者免疫功能极差，0.7比例接近AIDS水准。病人有无机会感染呢？如卡氏肺孢子菌可能。8.25影像见蜂窝网格状影，有支持PCP的基础。真是该病，则璜胺+卡泊酚净有效。所以，期待杨主任最终解惑。
再做探讨。患者自基层转入时已戴呼吸机，但8.10肺影像清晰，没有肺炎表现，大胆推测实际病人转入前已经发生了右肺A或其分支栓塞（因是右位心）。带机半月后栓塞A支配的肺组织发生缺血后实变坏死。从8.25影像看实变呈叶段局限改变（右中叶？），而非炎性弥散变化。体温变化为38。以下，考虑肺组织坏死吸收热，非感染性。建议公布D～二聚体或肺增强CT、PCT结果
该患者有哮喘家族史，本身右位心，说明其心肺发育先天不足。又吸烟长期患病抗生素治疗，因此疗效不佳要考虑：1存在耐药、双重或多重感染，或并真菌等感染可能，需多次痰培养＋药敏，做G试验，GM试验，T－spot检查2病灶处不排除有占位，炎性分泌物排出不畅，感染反复不愈。3右位心可能併有其它血管畸形，还需相关检查，包括BNP评价心功能，除外心血管因素对哮喘气促的加重。
從該患者病史來看，反复氣喘、咳嗽、咳痰，冬春季節易发，已達10年以上，對症治疗可緩解，可診断慢性阻塞性肺疾病。心超提示鏡面右位心。因感冒誘发加重，伴氣急、咳嗽、咳痰，，考虑慢性阻塞性肺疾病急性加重期。第一次胸部CT左肺散在小片状炎症，右肺局限性胸膜增厚。舒普森+依替米星抗感染後感染加重，CT可見兩肺都出現炎症病灶，并且左肺不張。肿瘤的发展没這麽快，肿瘤標記物化驗亦不支持。還是考虑炎症，可為何這麽强的抗生素還無效呢？首先考虑抗菌譜不覆盖！對於此患者，病程20余年，期間抗生素肯定用了許多，并且吸入激素，CD3CD4CD8也是提示免疫低下，首先想到的是真菌感染。其次，呼吸機相關肺炎，吸入性肺炎。第9幅圖有点胸膜基底指向肺門的味道，不知D二聚體怎样，患者存在肺栓塞的危險因素，要注意排除肺栓塞。
HAP/VAP，首先考虑真菌感染或多重耐药菌感染。完善耐药菌筛查、血培养、痰培养（最好支气管镜灌洗培养），G试验、GM试验。
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