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?本期编辑
杨斐
★本期主持
雷晓亭教医院
都说大血管要人命，往往轻视了小血管的致命危险。今天要展示给大家的疑难病例祸起一根小血管，处理过程甭提多艰辛：冠脉痉挛，血压不能维持，不管肾上腺素、多巴胺、去甲肾静脉泵入还是导管内推注，都没效果，到底该怎么办！？
病史摘要
一般情况：男性，65岁；
现病史：患者于入院前9小时突发胸骨后压榨样疼痛，向左肩背部放射，伴出汗，持续不缓解，医院心电图：急性下壁心肌梗死，故转入我院，绕行CCU直达导管室行PPCI。
主诉：发作性胸痛9小时；
既往史：否认“高血压病”“糖尿病”；
个人史：吸烟40年，约10支/天；
家族史：否认家族性遗传性疾病；
入院查体：BP86/60mmHg，双肺呼吸清，未闻及干湿性啰音，心率次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
辅助检查：
心电图：急性下壁心肌梗死，窦性心动过速；
心肌标记物：TnI1.3mg/L，CK-MB62mg/L，Myomg/L；
术前心电图：
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初步诊断：
1.冠心病；
2.急性下壁心肌梗死；
3.心功能Ι级（Killip分级）；
用药史：医院：阿司匹林mg，氯吡格雷mg，低分子肝素钙u；
我院：追加氯吡格雷mg；
冠脉造影：LM(-)，LAD近段80%弥漫性狭窄，中段60%狭窄，LCX近段以远80%狭窄，RCA近中段50%-60%狭窄，LVB近段%闭塞。
LCX近中段狭窄80%：
LAD近中段弥漫性长病变伴钙化，狭窄60-80%：
左主干较短，未见明显狭窄：
RCA近中段30%-40%狭窄，LVB近段%闭塞：
是否需要开通LVB？？？
治疗经过
SAL.75Guiding导管入RCA，Runthrough导丝通过LVB开口闭塞段至血管远段，RCA近中段明显痉挛：
PTCA：
1.5×15mm球囊对LVB开口处10atm×10s预扩张：
冒烟示PDA血流未恢复，RCA近中段明显痉挛，腔内压显著下降至60/40mmHg：
紧急肾上腺素、多巴胺静脉内推注，冠脉内适量给予“硝酸甘油”，RCA近中段痉挛缓解，但血压未升，维持在60-70/30-40mmHg；40ug/min去甲肾、15ug/kg/min多巴胺静脉泵入血压仍无明显上升：
心包腔未见异常影像，排外心包填塞：
RCA造影：近中段冠脉痉挛恢复血压仍不升，多巴胺15ug/kg/min，去甲肾上腺素40ug/min泵入，肾上腺素静推，血压仍在60-70/30-40mmHg：
术后病情变化：在多种升压药持续泵入情况下，患者血压仍不能维持。
术后心电图如下：
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病例讨论
诊疗过程：SAL.75Guiding导管入RCA，Runthrough导丝通过LVB开口闭塞段至血管远段，1.5×15mm球囊对LVB开口病变处10atm×10s预扩，冒烟示LVB血流未恢复，且RCA近中段明显痉挛，患者腔内压显著下降。
处理：紧急肾上腺素、多巴胺导管内推注，去甲肾、多巴胺静脉泵入，血压持续不能恢复，返回病房后在多种升压药持续泵入情况下，患者血压仍不能维持，家属放弃进一步治疗，自动出院。
课后思考
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