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本期主持
林医院
病史资料
患者男性，68岁，.8.:20入院。
主诉：胸痛3小时余。
既往史：有高血压病史10余年，血压最高/？mmHg，不规则口服降压药物，血压在/80mmHg左右。20余年前因“胃出血”于我院行“胃大部切除术”，术后恢复尚可。否认糖尿病、高脂血症病史。
个人史：无吸烟史。
体格检查：T36.5℃，P70bpm，R19bpm，
BP/84mmHg。神清，精神倦怠，呼吸平稳，双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿啰音。心率70次/分，心律齐，无明显杂音。双下肢无浮肿。
肌钙蛋白I：正常。
入院心电图
初步诊断
冠状动脉粥样硬化性心脏病
急性ST段抬高型心肌梗死（下壁）
心功能Ⅰ级（Killip分级）
高血压病2级（极高危）
胃大部切除术后
急诊处理
阿司匹林0.3g口服st
替格瑞洛mg口服st
瑞舒伐他汀20mg口服st
急诊冠脉造影（左冠）
急诊冠脉造影（右冠）
PCI过程
6FJR4指引、NS导丝、2.0*15mm(10atm*6s)预扩
3.0*13mm(9atm*8s)、3.0*12mm(12-14atm*10s)后扩
最后结果
术后主要用药
阿司匹林0.1gqd
替格瑞洛90mgbid
氟伐他汀80mgqn
美托洛尔12.5mgbid
厄贝沙坦75mgqd
雷贝拉唑10mgqd
依诺肝素单位ihq12h
术后检查
第二次PCI处理过程(.9.4)
6FEBU3.5指引、NS导丝→LAD、导丝→D2、2.5*15mm(6-14atm*6s)预扩
2.5*36mm(6atm*8s)、2.75*29mm(9atm*8s)
及3.0*29mm(9atm*8s)各一枚
NCConqueror3.0*12mm(12-14atm*10s)后扩
最终结果
术后主要用药
阿司匹林0.1gqd
替格瑞洛90mgbid
瑞舒伐他汀10mgqn
美托洛尔12.5mgbid
厄贝沙坦75mgqd
雷贝拉唑10mgqd
依诺肝素单位ihq12h
病情变化
.9.5查房诉全身瘙痒，患者头面部及胸腹部出现大量红色皮疹，部分融合，考虑过敏性皮疹，予停用替罗非班，并给予地氯雷他定抗组胺、甲强龙免疫抑制、葡萄糖酸钙治疗。
.9.6患者仍感瘙痒，皮疹无明显消退，暂停用替格瑞洛改为氯吡格雷抗血小板聚集治疗，今继续甲强龙免疫抑制、葡萄糖酸钙治疗。
.9.7瘙痒，皮疹好转。
.9.8瘙痒缓解，皮疹消退，办理出院。
出院带药
阿司匹林0.1gqd
氯吡格雷75mgqd
瑞舒伐他汀10mgqn
美托洛尔12.5mgbid
厄贝沙坦75mgqd
雷贝拉唑10mgqd
风云突变
.9.11凌晨4点再次出院胸部压榨性疼痛，伴大汗
急诊冠脉造影（右冠9.11）
急诊冠脉造影（左冠9.11）
第三次PCI处理过程(.9.11)
6FEBU3.5指引，NS导丝→LAD，替罗非班1mgic，Insucker抽吸、可抽出少许血栓，复查造影提示前降支血流较前明显改善，但仍可见血栓影
尿激酶原25万ic、硝普钠ugic，
予NCConqueror3.0*12mm(10-16atm*10s)球囊在支架近中部内后扩塑形
最后结果
术后检查
术后主要用药
阿司匹林0.1gqd
替格瑞洛90mgbid
依诺肝素单位ihq12h
瑞舒伐他汀10mgqn
美托洛尔12.5mgbid
雷贝拉唑10mgqd
沙库巴曲缬沙坦钠片50mgbid
替罗非班注射液4ml/hiv-vp*45h
随访资料
支架血栓分类
支架血栓形成（stentthrombosis）分为四类：
①急性：发生于PCI术后24小时内；
②亚急性：发生于PCI术后24小时至30天；
③晚期：发生于PCI后30天至1年；
④极晚期：发生于1年以上。
30天内的支架血栓形成又称早期支架血栓形成。
支架血栓形成机制
临床情况：急性冠脉综合征、合并糖尿病、肾功能减退、心功能不全或凝血功能亢进及血小板活性增高患者，支架血栓形成危险性增高。
冠脉病变：弥漫长病变、小血管病变、分叉病变、严重坏死或富含脂质斑块的靶病变是支架血栓形成的危险因素。
介入治疗：PCI时，支架扩张不充分、支架贴壁不良或明显残余狭窄，导致血流对支架及血管壁造成的剪切力，可能是造成支架血栓形成的原因。
药物治疗。
该病人可能原因
A.弥漫长病变？
B.支架扩张不充分？
C.支架贴壁不良？
D.氯吡格雷？阿司匹林？
E.........
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本期编辑：张东伟冯超
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