急诊课堂
感染性休克、心肺复苏术后
抢救成功病例1例
患者男，12岁，主因“意识丧失6小时余，心肺复苏术后4小时”于20XX-09-14入院。
现病史：患者6小时前出现精神萎靡，遂在监护人陪同下外出就诊，于转运途中呼之不应，意识不清，急送至我院抢救室行心肺复苏，经充分复苏后回复窦性心律及自主呼吸，给予机械通气亚低温脑保护、纠正酸中*、药物镇静、血管活性药物升压、抗感染等治疗后收入监护室。
1天前恶心、呕吐，伴腹泻，大便呈水样，无发热，自服“盐酸小檗碱“。左下肢多发皮肤破溃2周余，监护人诉为蚊虫叮咬所致，未特殊诊治。
既往史：既往体健，否认药物过敏史。
初步诊断：
心肺复苏术后
休克原因待查
心源性休克？
感染性休克？
下肢皮肤软组织感染
多脏器功能不全（MODS）
2.病情演变
患者入院后持续高热、无尿。给予抗感染、稳定血流动力学、手术清创、CRRT、镇痛镇静，机械通气、抑制炎症反应，纠正凝血功能障碍、改善贫血、亚低温脑保护、抑酸、保护胃黏膜、保肝、静脉营养支持等治疗。20XX-09-18患者血流动力学稳定，20XX-09-30脱机拔管，停用CRRT。继续抗感染、手术清创、植皮及对症支持等治疗。患者病情逐渐稳定，于20XX-11-07好转出院。
3.检查评估
入院时体格检查：T39.1℃，P次/分，R37次/分，Bp/58mmHg。少年男性，药物镇静状态，发育正常，营养中等，持续经口气管插管辅助通气，全身皮肤散在花斑，巩膜无*染，双瞳孔直径约5mm，对光反射存在。口唇紫绀，双飞呼吸音粗，可闻及散在湿啰音。心音低钝，闻及奔马律，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹软，未见肠型及蠕动波，肝脾肋下未触及，肠鸣音可。双下肢水肿，散在大小不等皮肤破溃，左下肢尤著，局部皮温增高，左踝内侧处有一9*7cm大小水泡，呈暗紫色。入院后APACHEⅡ评分38分。
辅助检查：
20XX-9-13NT-proBNPpg/ml。
20XX-9-13心梗三项：CTnI0.49ng/ml，MYOng/ml，CK-MB.5ng/ml。
20XX-9-13PCTng/ml。
20XX-9-13血气分析：pH7.25pCOmmHgpOmmHgSaO2%，Glu2.5mmol/L，Nammol/L，K5.6mmol/L，Lac8.3mmol/L。
20XX-9-13肝功：ALTU/L，ASTU/L。
20XX-9-13肾功：BUN13.8mmol/L，Crumol/L。
20XX-9-13生化：K6.0mmol/L，P6.04mmol/L，Ca1.43mmol/L。
20XX-9-13血常规：WBC12.37×/L，Neu%88.8%，HGBg/L，PLT×/L。
20XX-9-13CKIU/L。
20XX-9-14凝血系列：PT37.8s，INR3.96，PT%20%，APTT75.6s，Fib2.97g/L,D-dimer14.48ug/ml，FDP73.74ug/ml。
4.鉴别诊断
肺动脉栓塞：常存在深静脉血栓、心脏病、肿瘤等危险因素，突发呼吸困难、喘憋、晕厥，查体可见肺动脉高压和右心功能不全症候群。肺动脉强化CT可明确诊断。
急性呼吸窘迫综合征：多在原发致病因子如休克、感染、创伤等发生后出现呼吸困难等症状，早期出现严重的呼吸困难，常规氧疗无法缓解，实验室检查特征为顽固性低氧血症。
重症肺炎：肺部严重感染，肺实质内多有大片浸润性炎症阴影，有感染症状如发热、白细胞增高、核左移明显，应用敏感抗菌药物可治愈。
5.治疗详情和预后
患者入院后予以完善相关辅助检查，立即给予积极的抗感染治疗，抗生素选用美罗培南1.0g静滴q8h+利奈唑胺0.6g静滴q12h。行PICCO监测血流动力学，应用多巴胺及去甲肾上腺素等血管活性药物维持血压。行持续CRRT清除炎症介质、减轻容量负荷、改善肾脏功能。给予充分镇痛镇静，呼吸机辅助通气。输注丙种球蛋白封闭抗体，乌司他丁抑制炎症反应，输注血浆、血小板及冷沉淀纠正凝血功能障碍、预防出血，输注红细胞改善贫血。给予亚低温脑保护、抑酸、保护胃黏膜、保肝、静脉营养支持等治疗。20XX-09-14急症行左小腿切开减压清创负压吸引术，术中将左小腿中段至足背外侧切开长约35cm，探查见皮下淡血性积液，脂肪组织被覆脓苔，筋膜间室张力高，其内见淡褐色脓液约50ml，深部组织肌肉活性可。取部分组织送检病理及组织培养，脓液送培养。采用大量生理盐水、双氧水普朗特反复冲洗创腔，碘伏浸泡，仔细止血，VAC覆盖创面，持续负压吸引。术中脓液细菌培养示化脓性链球菌及表皮葡萄球菌生长。20XX-09-18患者血流动力学稳定，停用血管活性药物及PICCO监测，开启肠内营养。20XX-09-21再次行左下肢清创负压吸引术。20XX-09-23患者PCT较前显著下降，将抗生素降级为头孢哌酮舒巴坦3.0g静滴q8h+利奈唑胺0.6g静滴q12h。20XX-09-26复查血常规WBC38.05×/L，Neu%85.2%，HGB97g/L，PLT44×/L。PCT6.88ng/ml，痰培养及术中切除物培养均示鲍曼不动杆菌，胸部CT提示肺部真菌感染不能除外，将抗感染方案调整为美罗培南1.0g静滴q6h+替加环素50mg静滴q12h+卡泊芬净50mg静滴qd。20XX-09-28血培养初报见真菌孢子（20XX-10-01证实为白色念珠菌），继续原抗感染方案。20XX-09-29再次行左下肢清创+负压吸引术，20XX-09-30患者自主呼吸可，脱机拔管，应用利尿剂后尿量可，停用CRRT。20XX-10-02考虑美罗培南、卡泊芬净应用时间较长、疗程足够，改为头孢哌酮舒巴坦继续联合替加环素抗感染治疗。20XX-10-09及20XX-10-29分别行清创植皮术。术后予以换药等对症处理。患者病情逐渐稳定，于20XX-11-07好转出院。
分析讨论
THENO.
1
分析
急诊科救治重症患者时推崇降阶梯治疗思维，先稳定生命体征，纠正休克，予以充分生命支持，同时积极寻找病因。患者来院时呼吸心跳骤停，立即予以积极心肺复苏，气管插管维持有效呼吸，充分液体复苏，评估各脏器功能，积极展开器官支持。患者有皮肤被叮咬史，查体见左下肢有皮肤破溃、水泡，伴红、肿、热、痛，血象及PCT升高，感染迹象明显。该患者病因为与皮肤损伤有关的严重的细菌感染，从术中情况看左下肢是坏死性筋膜炎，深度累及筋膜层、肌肉层。CK、MYO明显增高，存在横纹肌溶解。患者感染性休克合并多器官功能衰竭，包括肝功能异常、急性肾损伤、呼吸衰竭、心肌损伤、凝血功能障碍，虽然CPR成功，但脏器功能恶化。
该患者在治疗上最紧急的是处理下肢的感染，患者手术存在很高的风险，因为血流动力学不稳定、凝血功能障碍，切开后负压吸引可能出血不止，加重休克。但凝血异常为感染继发的，非手术绝对禁忌。故第一次手术采取床边局麻，小切口。在严重感染的治疗上，早期去除诱因，控制感染是关键。对于这些患者，若不尽早清创引流，仅应用抗生素保守治疗，感染难以控制。患者诊断感染性休克，应尽早开始抗生素的应用。在获取病原学检查结果之前，应用降阶梯治疗，早期“重拳猛击”，经验性选用广谱抗生素，确保抗感染治疗有效，最有可能改善重症患者的预后。待细菌培养确认临床诊断后，改用敏感的窄谱抗生素。抗感染选用合适的抗生素，及时控制炎症是治疗的关键。
患者感染休克，应激反应重，体内炎性介质、细胞因子大量释放，引起内环境紊乱，导致全身炎症反应综合征，继而诱发多脏器功能障碍综合征。肾衰的原因考虑感染性休克导致肾脏灌注不足，以及肌肉溶解导致肌红蛋白升高损伤肾小管，继而发生急性肾损伤。连续性床旁血液净化治疗可以清除炎性介质，减轻容量负荷，维持水电解质平衡，稳定内环境。PICCO、CRRT、呼吸机等监护、治疗手段的广泛应用，使临床医生能够有的放矢，精准地评估病情，采取有效的治疗手段。在重症患者的救治过程中，应加强科室间协作，采取多科合作的模式，为患者提供最好的抢救条件。该患者在急诊抢救室心肺复苏成功，于EICU行脏器功能支持、控制感染，急诊外科多次行清创、植皮手术。住院过程中请泌尿内科、血液科、消化科、感染科、皮肤科等协助诊治，最终救治成功。
THENO.
2
启示
1.感染性休克导致多脏器功能衰竭的患者病情危重、复杂，治疗难度大。早期去除感染诱因，控制感染是治疗的关键。
2.连续性床旁血液滤过治疗可有效清除炎性介质，减轻容量负荷，维持内环境稳定。
3.危重患者的治疗过程中，应加强科室间的合作，多学科会诊（MDT）是救治成功的必要条件。
参考文献
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