如果你有过水下憋气的感觉，你大概能想象出自己的肺被水填满的滋味.近日，一位三岁男孩不幸遇到的就是这种少见但凶险万分的疾病！
正常肺部由大量气体充盈，气体含量越多，射线透过越多，呈色越接近背景色（黑色），此外，片子中白色结构由胸部的固有结构（气管、支气管、肋骨等）显影而成。
了解了常识，再看接下来的两张片子就是不是就有了诡异的感觉，除对比片中极少量气体显影外，整个左肺与相邻肌肉、骨骼等组织界限不清，肺里一没有气体，二看不出来边界，那左肺跑哪儿了？消失了？
见过树枝，见过肺里面取出来的树枝嘛？左肺确实没了气体，但它还在该在的地方，当然更不会消失，而是整个肺部被大大小小树枝样痰栓全部堵死实变，从而导致显影出现异常变化！
病例经过现病史年11月6日13：00，患儿，男，3岁10个月，以“咳嗽7天，发热3天”为代主诉入院。
发病经过：7天前接触感冒病人后出现咳嗽，阵发性咳嗽，有痰，无闷喘，当地诊所予口服药物4天，具体不详，好转。
3天前患儿出现发热，最高40℃，热型不规则，无抽搐，呕吐、腹泻、头痛等，当地诊所输液3天，具体不详，效差。仍发热、咳嗽。患儿自患病以来精神欠佳，饮食减少，睡眠不实，二便无异常，否认异物呛咳史。
入院检查（-11-06)查体体温39.1℃（已用退烧药），神志清，精神欠佳，全身皮肤无皮疹，无水肿、硬肿，肢端无发绀，浅表淋巴结未及肿大。毛发黑，双眼无分泌物，结膜无充血，双瞳孔等大等圆，胸廓对称，左肺叩诊浊音，呼吸音低；右肺呼吸音粗，未闻及明显干湿啰音，无胸膜摩擦音，呼吸心率次/分，律齐。
辅助检查11.06日血常规示Hbg/L；WBC10.32×10^9/L，N68.4%↑，L30.0%，RBC：4.09×10^12/L；PLT×10^9/L；CRP:15mg/L,肺炎支原体IgM抗体阴性。
入院胸片示：左肺密度均匀增高，右肺纹理增粗，心纵膈略左移，右隔角锐利。
11月7日生化项目检测示：
LDH：↑
HBDH：↑
CK：↑
TBA：27.5↑
凝血功能：
APTT：48.1S↑
FIB：1.78↓
DDI：0.84↑；
余呼吸道病*、甲乙流抗原快速检测、淋巴细胞亚群、免疫球蛋白检测均阴性。
经皮血氧饱和度（TCSO2）：92%(94%~%)
急查血气分析：
PH：7.51↑
PO2：59mmHg↓
PCO2：29mmHg
Na+：mmol/L
K+：3.4mmol/L
Ca2+：0.77mmol/L
Glu：9.0mmol/L
Lac：1.4mmol/L
HCO3-:23.1mmol/L
TCO2：24mmol/L↓
BE：0.1mmol/L
SO2：92%。
（提示呼吸性碱中*、低钠血症、呼吸衰竭）。
病例分析患儿急性起病，病程10天，以咳嗽、发热首发症状入院，查体中左肺听诊异常、影像学检查示肺不张（左肺），心率增快，血氧饱和度稍低，CRP炎症指标轻度升高。
初步诊断：1大叶性肺炎，2肺不张（左侧）；入院后予吸氧，拉氧头孢，热痛宁，帕拉米韦抗感染（用药会诊后改为头孢哌酮舒巴坦+阿奇霉素+帕拉米韦+利奈唑胺）对症治疗，患儿体温于入院后第五天趋于平稳。
11月13日、11月15日因呼吸音再次波动，行纤支镜清理少量微小痰栓后恢复。
11月13日后体温（36.4-36.7℃）脉搏、心率等机体基础指标趋于平稳。
11月14日复查肺炎支原体IgM抗体阳性
11月18日病原体（NGS）报告示：
感染（继发）还是非感染（原发）？
随着第一次纤支镜后，树枝样痰栓的取出，临床诊断已经早早锁定，姗姗来迟的病原学诊断也由前期抗感染及对症治疗后，体征的趋于平稳显露端倪，细环病*+肺炎支原体复和感染背后是不是反复堵死左肺的元凶？
塑型性支气管炎
支气管肺曲菌病、支气管扩张和囊性纤维化等多种疾病[2-4]，都可诱发“支气管树”的形成，大部分患儿起病急骤，以气促、喘鸣、咳嗽，发热等症状最为多见，常见体征为鼻翼煽动、气促、喘息、呼吸费力、呼吸音降低。
病情进展时可出现呼吸窘迫、低氧血症、呼吸衰竭甚至死亡;少数病例予呼吸机治疗后呼吸困难、低氧血症仍不能有效改善。
病理学检查中常见见纤维素性改变和大量炎性细胞浸润，多有淋巴细胞及中性粒细胞浸润，少量病例可查见嗜酸性粒细胞浸润。
转归：入院8日后患儿生命体征各项指标趋于平稳，目前仍在密切医学观察，监测中。
总结与思考结合现有测序结果（支原体+病*）复和感染的客观证据，得出继发性塑性形肺炎的判断应该顺理成章，但还应考虑两种病原体在人群中的定植情况，回顾病情中顽固痰栓的反复出现，疾病的发生、发展是否有个体异质性，目前证据仍不充分。
如果疗效是医生追求的金标准，那么病原学诊断就是实验人员日常工作的重点，现阶段对最初血清学、培养等阴性结果，进行反推，前者是因病程时间不够，培养则是由于非典型病原体感染及抗生素使用后送检所掩盖，如何构建合理的病原学、血清学等对维度，网络化的诊断体系，治疗中患儿机体功能评估等应是我们今后努力的方向。
此外，没有一种检测手段是包治百病的，即便是测序给出的病原学结果，思考的余地还有很多，肺支感染的儿童数量远远高于（支原体）塑性形肺炎的检出，那么真正推动病情进展的原因到底为何？是病原亚型的差异？还是个体异质性？还需要更深入的研究与思考。一个病例的梳理既是一套实验项目的选择、整合、优化分析，更是不同专业、角度诊疗思维的一次碰撞。
高巍副主任技师检验科科主任点评
临床思维的培养和拓展可以帮助我们从多维度审视自己的不足，体会更多实验项目未来发展的方向，多学科诊疗协作组建设的设立已经给我们自身提出了更高的要求，依托于PCR，NGS、质谱等一批新技术的推广及应用，吐故纳新、博闻强记，我相信未来的检验人一定能走得更好、更远。
王惠丽主任医师呼吸内科科主任点评
塑型性支气管炎是一种少见、凶险疾病，病程急、痰栓易再生，支气管镜清理痰栓是临床唯一可选用的快速治疗方案，术后还应密切