张海顺大夫典型病例报道之一
当类风湿关节炎遇上干燥综合征的思考
基本信息
患者李某，老年女性，石家庄市人。主因“反复多关节僵痛伴肿胀10年半”入院。
诊治过程
诊治经过
患者缘于年8月无明显诱因出现右手多关节疼痛，无肿胀及晨僵，医院，诊为“类风湿关节炎”，未治疗，关节疼痛逐渐累及双腕、肘、肩、膝、踝、跖趾及左手多关节，疼痛伴肿胀和晨僵，晨僵时间大于1小时，年5月医院，仍诊断为“类风湿关节炎”，未接受治疗。
此后患者自行服用各种“偏方”和消炎止痛类药物，用药症状减轻，停药加重，病情反反复复，并逐渐出现多关节畸形。年10月患者医院，给予“甲氨蝶呤片”4片每周1次、“硫酸羟氯喹片”2片日2次等治疗，多关节僵痛及肿胀减轻，但未完全缓解，之后间断服药，病情仍有进展，后于年11月患者自行停用上述用药，服用“薏辛除湿止痛颗粒”，多关节肿痛及晨僵加重，年2月患者为求进一步治疗来我院。
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本次入院后的情况：
现症见
双腕、肘、肩、膝、踝、跖趾及双手多关节僵痛，晨僵大于1小时，双腕及双手多关节肿胀，疼痛关节活动受限，左第2、3、4、5指及右第4、5指呈天鹅颈样畸形，颈部疼痛，活动受限，口干少唾，进食干性食物需用水帮助，眼干少泪，但哭时仍有眼泪流出，活动后胸闷气短伴心慌。舌质淡，苔薄白，少津，脉沉细。
既往史、过敏史、个人史、家族遗传史无特殊。
查体
体温36.5℃，脉搏次/分，呼吸20次/分，血压/74mmHg，贫血貌，双PIP、MCP、腕、肘、肩、膝、踝及跖趾关节压痛，双PIP、MCP及腕关节肿胀，疼痛关节活动受限，左第2、3、4、5指及右第4、5指呈天鹅颈样畸形，听诊双肺音减低，双肺底可闻及Velcro啰音，心腹（-）。
入院后检查
血常规WBC4.01x10^9/L，RBC2.35x10^12/L，HB61g/L，MCHCg/L，PLTx10^9/L；免疫球蛋白示IgG32.02g/L；CRP36mg/L；RFIU/ml；血沉mm/H；唾液流率0.2g/min；泪液流率左侧2mm/5min，右侧2mm/5min；抗CCP抗体.14RU/ml；抗核抗体提取物示抗核抗体阳性（HS1:），抗SSA抗体、抗RO-52抗体及抗核糖体P蛋白抗体均为阳性；胸部CT示两肺背侧间质纤维化，以下肺为著；骨髓细胞学检查示骨髓象有混合性贫血的特点。
初步诊断：
西医诊断：1.类风湿关节炎；2.干燥综合征；3.肺间质纤维化；4.重度贫血；5.骨关节炎；6.骨质疏松症。
中医诊断：1.痹证；2.燥证；3.肺痹；4.虚劳
本次患者入院后的治疗经过
入院后给予抗炎止痛、抑制过亢免疫、纠正贫血、抑制胃酸、补钙、抑制骨吸收等药物治疗；中医给予补益肝肾、益气健脾、养血安神、活血化瘀、祛风通络等药物治疗；配合中药封包、红外线照射及超声波治疗，住院52天，多关节僵痛及肿胀均消失，多关节活动度均恢复正常，口眼干燥明显好转，周身乏力、贫血貌及活动后胸闷气短伴心慌均消失。复查血常规示红细胞及血红蛋白均恢复正常（大家还记着患者入院时的结果吗？）；免疫球蛋白示IgG22.34g/L；CRP14mg/L；血沉73mm/H；肝肾功能、钙磷镁及电解质均正常。出院带药：中药汤剂日1剂分两次温服，仙灵骨葆胶囊4粒日3次，甲泼尼龙片8mg日1次，来氟米特片10mg日2次，维生素C片0.1g日2次，琥珀酸亚铁片0.1g日2次，阿法骨化醇胶丸1ug日1次，碳酸钙D3片mg日1次。
同年10月份患者复诊情况
患者自上次出院后坚持服用药物治疗，病情控制理想，甲泼尼龙片逐渐停用。年10月初患者受寒后再次出现多关节肿痛伴晨僵，逐渐加重，今为求进一步治疗再次来我院。入院后查胸部CT示双肺间质纤维化；唾液流率2g/8min；泪液流率左侧3mm/5min，右侧4mm/5min；CRP8mg/L；RF28IU/ml；血沉63mm/H。现主症：双腕、肘、膝、踝及双手多关节僵痛，晨僵约45分钟，双腕及双手多关节肿胀，疼痛关节活动受限，口干少唾，进食干性食物需用水帮助，眼干少泪，但哭时仍有眼泪流出，无发热、皮疹、光过敏、指硬化、口眼干燥、腮腺肿大及雷诺现象。给予抑制过亢免疫、抑制胃酸、补充钙质、抑制骨吸收、补益肝肾、益气健脾、强筋壮骨、理气活血、祛风通络等药物治疗，配合中药熏洗和贴敷治疗，住院20天，多关节僵痛及肿胀均消失，疼痛关节活动度恢复正常，口眼干燥改善，复查血沉36mm/H；血常规及肝肾功能均正常，带药出院。
主管医生治疗体会：
该患者病史较长，治疗不规范，病情严重，出现内脏受累（肺间质纤维化）和重度贫血，治疗难度大，首次接诊该患者时因有重度贫血，欲给予输血治疗，但经多次配血，未能找到合适的血源，经查该患者体内有许多抗红细胞的抗体存在，如若输血治疗发生溶血的概率较大，经系统规范合理全方位的中西药物治疗，不仅病情得到了明显的改善，重度贫血也得以纠正。整个治疗过程患者配合非常到位，使得如此疑难的病症得到了满意的转归。
郭刚主任点评：
类风湿性关节炎和干燥综合征是风湿免疫科常见疾病，类风湿性关节炎病情进展破坏关节结构导致关节畸形和功能丧失，该病还可以影响其他脏器系统，如血液系统、肺脏、心血管等，对人体危害较大，是导致残疾的主要疾病之一。该患者同时合并干燥综合征，贫血与患者风湿病免疫的炎症长期得不到有效控制有关。类风湿性关节炎等风湿类疾病在我国治疗现状并不理想，其主要原因是患者及家属对疾病和用药知识的缺乏以及医护人员患者教育的不足，大量的患者长期得不到规范有效的治疗和病情监控，导致严重后果，令人不安和痛心。实际上早期规范治疗效果很好，中医药在控制病情、改善症状、减少药物*副作用、防止复发、改善体质、提高生活质量等方面有独特优势，但单纯使用中药对大部分类风湿患者是不够的，更不能依赖所谓的偏方、灵药，这些东西误导患者、害人匪浅！对于干燥综合征患者中医药治疗价值更高。
本例患者即是长期缺乏规范治疗导致较严重后果的病例，具有代表性，采用中西医结合治疗方案取得很好疗效。
专家简介：郭刚，主任中医师，教授，硕士生导师，医院风湿二科主任，硬皮病研究室主任，兼任中国中医药学会、中西医结合学会风湿病专业委员会委员，中国中西医结合抗风湿病联盟常委，河北省中医、中西医结合风湿骨病专业委员会副主任委员，中华中医药学会科学技术奖评审专家、河北省科技厅科技成果评审专家、硬皮病临床与研究国际协作联盟（inSCAR）首届执行委员，复旦大学高级访问学者，石家庄市青年名中医，国家第三批中医优秀研修人才,《风湿病与关节炎》编委和审稿专家。
业务专长：硬皮病、多发性肌炎/皮肌炎、肺纤维化、干燥综合征、类风湿性关节炎、强直性脊柱炎、系统性红斑狼疮、白塞氏病等风湿免疫病及免疫相关性皮肤病的中西医结合治疗。
出诊时间：周一、周三上午。
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