编者按
浙江大医院心内科陈慧敏分享了1则超高危ACS病例的治疗策略。该患者为老年男性，主因头晕1月余来院。既往高脂血症病史5年余，长期口服阿托伐他汀。患者自诉1月前无明显诱因下出现头晕，无恶心，无胸痛，无呼吸困难，无黑矇晕厥。医院就诊，查头颅MRI提示腔隙性脑梗塞，查血生化提示高脂血症，颈动脉B超提示双侧颈动脉斑块形成。该患者属于超高危患者，应进行强化干预，以最大程度降低心血管事件风险。考虑严重多血管床病变与血脂没有达标相关，所以亟需强效降脂药物来稳定斑块。患者应用依洛尤单抗12个月，TC由6.15mmol/L降至2.57mmol/L，TG1.23mmol/L降至1.64mmol/L，LDL-C3.52mmol/L降至0.85mmol/L。用药期间斑块稳定，肝肾功能无影响，安全性良好。特邀浙江大医院心血管内科董樑教授对病例进行点评，肯定了该病例应用PCSK9抑制剂依洛尤单抗的强化降脂策略，并结合循证证据及ESC指南进一步明确风险越高的患者强化降脂PCSK9抑制剂带来的获益越明显，依洛尤单抗治疗获益随着时间延长而不断增加，加用PCSK9抑制剂对改善患者临床症状和事件结局都将会有极大的益处。
?病史资料患者信息：53岁，男性。
入院时间：年9月15日。
主诉：头晕1月余。
现病史：患者自诉1月前无明显诱因下出现头晕，无恶心，无胸痛，无呼吸困难，无黑矇晕厥。医院就诊，查头颅MRI提示腔隙性脑梗塞，查血生化提示高脂血症，颈动脉B超提示双侧颈动脉斑块形成。
既往史：既往高脂血症病史5年余，长期口服阿托伐他汀20mgqn。
个人史：吸烟史20余年，约20支/天，无饮酒史。家族史：父母已故，具体原因不详。入院查体：神清，BP/70mmHg，HR80bpm，两肺呼吸音清，未及干湿啰音，心律齐，未闻及病理性杂音；腹平软，无压痛及跳痛，未及包块，肝脾肋下未及。神经系统检查阴性。双下肢无水肿。入院诊断：动脉粥样硬化；高脂血症。入院检查：心电图：窦性心律过速。血脂检查：TC6.15mmol/L，TG1.23mmol/L，HDL-C1.47mmol/L，LDL-C3.52mmol/L。血脂四项
结果
正常参考值
单位
总胆固醇
6.15↑
3.10-6.00
mmol/L
甘油三酯
1.23
1.7
mmol/L
高密度脂蛋白
1.47
0.9-2.19
mmol/L
低密度脂蛋白
3.52↑
3.36
mmol/L
生化
结果
生化
结果
肝功能指标
正常
心肌酶谱
正常
肾功能指标
正常
血糖
正常
影像学检查：超声心动图检查示，心肌厚度正常，活动欠协调；房室间隔结构完整；主动脉瓣退行性变伴少量反流。
颈动脉超声：在院治疗策略：
药物治疗：阿司匹林肠溶片mgQD；瑞舒伐他汀10mgqn+依洛尤单抗mgq2w；氨氯地平5mgqd。
出院后治疗方案：
药物治疗：阿司匹林肠溶片mgQD；瑞舒伐他汀10mgqn+依洛尤单抗mgq2w；氨氯地平5mgqd。
出院后随访：使用依洛尤单抗一年后复查颈动脉超声示：血脂检查：TC2.57mmol/L，TG1.64mmol/L，HDL-C1.37mmol/L，LDL-C0.85mmol/L。?PCSK9抑制剂用药策略PCSK9抑制剂用药理由：超高危ASCVD，多血管床病变。
PCSK9抑制剂使用方法：PCSK9抑制剂依洛尤单抗，mg/支，皮下注射，Q2W，建议长期使用。
病例小结
陈慧敏医学博士，主治医师，毕业于首都医科大学。年起于浙江大医院心内科工作至今，曾医院访学，擅长常见心血管疾病（冠心病，高血压，心衰，心律失常）诊治。//////////
该患者为老年男性，主因头晕1月余来院。既往高脂血症病史5年余，长期口服阿托伐他汀。患者自诉1月前无明显诱因下出现头晕，无恶心，无胸痛，无呼吸困难，无黑矇晕厥。医院就诊，查头颅MRI提示腔隙性脑梗塞，查血生化提示高脂血症，颈动脉B超提示双侧颈动脉斑块形成。该患者属于超高危患者，应进行强化干预，以最大程度降低心血管事件风险。考虑严重多血管床病变与血脂没有达标相关，所以亟需强效降脂药物来稳定斑块。
在广泛的超高危ASCVD患者中，依洛尤单抗长期治疗可稳定斑块，带来显著心血管获益。CSC指南指出，对于他汀不耐受的患者建议直接启用PCSK9抑制剂进行治疗。患者血脂虽不是很高，但仍考虑严重多血管床病变与血脂没有达标相关，所以亟需强效降脂药物来稳定斑块。患者应用依洛尤单12个月，TC由6.15mmol/L降至2.57mmol/L，TG1.23mmol/L降至1.64mmol/L，LDL-C3.52mmol/L降至0.85mmol/L。用药期间斑块稳定，肝肾功能无影响，安全性良好。
各国指南对ASCVD危险分层不断细化，定义ASCVD患者若为“频、多、杂、近期”即为超高危患者。由此开始，超高危ASCVD患者的LDL-C目标值正式进入“”时代。临床认为，LDL-C基线越高，LDL-C降幅越大，疗程越长，获益越多；事件降低与斑块稳定及逆转密切相关。斑块进展的ASCVD患者，面临极高的心血管事件风险。中国ASCVD高危人群推荐他汀治疗，必要时联合治疗；若基线较高且预估他汀加依折麦布不能达标，可起始联合PCSK9抑制剂。根据FOURIER研究证实，LDL-C降至30mg/dL是安全的，且与西方人群相比无种族差异。《CCEP调脂治疗降低心血管事件专家共识》的发表为中国ASCVD患者的规范管理提供依据。
专家点评点评专家：董樑
董樑医学博士，浙江大医院心血管内科副主任医师。年毕业于浙江大学医学院，获得博士学位，年赴德国BadBerka心脏中心完成冠脉介入培训，回国后首批获得心内专科和冠脉介入资质。年赴美国哥医院及心血管研究基金会深造，接受IVUSFellowship培训，并获得博士后证书。长期从事冠心病介入及腔内影像学工作，冠脉介入培训导师，血管内超声及冠脉旋磨国际培训导师资质。中国医师协会心血管病分会动脉硬化学组，中国医学救援协会整合康复医学分会委员。浙江省心血管病学会青年委员会副主任委员。
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针对非PCI手术的ASCVD患者治疗手段有很多，而斑块体积大、非狭窄血管病变，进展性犯罪血管会导致许多梗塞，在许多ACS/NSTEMI患者中，血管狭窄相对较轻，但为犯罪血管的情况，应积极给与更为准确的治疗。在斑块易损性方面，易损性病变斑块的形态特征显然比血管狭窄百分比更重要，因此无论是否做过PCI，他汀基础上加用依洛尤单抗均可显著降低斑块负荷，降低未来心血管事件发生的可能性。
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来源：浙江大医院
作者：陈慧敏、董樑
编辑：琳
审校：郑思思
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